Mẫu biên bản giám định y khoa
Biên bản giám định bệnh tật
Giám định y khoa là một chẩn đoán y học làm cơ sở cho giải quyết quyền lợi của người bệnh là đương sự đang được hưởng theo chế độ chính sách, hưởng bảo hiểm. Mời các bạn tham khảo mẫu biên bản giám định y khoa ban hành kèm theo Thông tư 52/2016/TT-BYT.
Nội dung của biên bản giám định y khoa
CƠ QUAN CHỦ QUẢN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ……../GĐYK-(1)……… | …………., ngày……tháng……năm……… |
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Khám giám định: ………………………………….. (2)
Hội đồng Giám định y khoa ………………………..(3) ……………………………
Đã họp ngày: …….tháng …. Năm ………….. để khám giám định đối với
Ông/Bà: ……………………………………….. Sinh ngày……tháng…..năm ……..
Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………………
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…………(4)….... Ngày...../..../……. Nơi cấp: ……
Số sổ BHXH (nếu có): …………………………………..……………………………
Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của ………………………..………………..
Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số:…………… ngày……tháng…..năm ………..(nếu có)
Đối tượng khám giám định:…………………………..………………………………. (5)
Đang hưởng chế độ ………… (Thương tích, bệnh tật, bệnh nghề nghiệp...) tỷ lệ …..% (6)
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật, thương tích, bệnh nghề nghiệp, thời gian bị thương hoặc bị TNLĐ, điều trị, kết quả khám giám định lần trước nếu cần. Các kết quả khám giám định hiện tại về lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận)
KẾT LUẬN
Căn cứ Thông tư số..(7)..ngày... tháng...năm...và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ LĐTBXH, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:
Ông (bà): ……..…………………………………..……………………………………
Được xác định: ……………………….. (8) ………………………………………….
Tỷ lệ tổn thương cơ thể là : ………… %; (ghi bằng chữ ………………………..………. %)
Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT là: ...(9)…. % (ghi bằng chữ ....(9)….%)
Đề nghị: ……..………………………………..………………………………………
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (10) |
Ghi chú:
(1), (5). Ghi rõ đối tượng khám giám định, ví dụ: Thương binh (TB), Bệnh binh (BB), Chất độc hóa học (CĐHH), Bệnh nghề nghiệp (BNN), Giám định tổng hợp (TH), Tai nạn lao động (TNLĐ), Nghỉ hưu trước tuổi và tuất (KNLĐ), Người khuyết tật (NKT), Khám tuyển nghĩa vụ quân sự (NVQS) ...
(2) Ghi rõ: Khám giám định Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC/BHXH)/Khám phúc quyết lần cuối.
(3). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.
(4). Trường hợp chưa có CMNN/Thẻ căn cước/ Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh).
(6). Ghi rõ đang hưởng chế độ gì (theo Quyết định mà đối tượng đang được hưởng chế độ trợ cấp).
(7). Ghi tên Thông tư làm căn cứ khám giám định phù hợp với đối tượng giám định.
(8). Ghi rõ kết luận theo yêu cầu giám định của tổ chức, cá nhân.
(9). Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp.
(10). Trường hợp Phó Chủ tịch HĐ được Chủ tịch HĐ ủy quyền chủ trì phiên họp kết luận của Hội đồng thì ký thay Chủ tịch Hội đồng tại ô (10): “KT. CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG - PHÓ CHỦ TỊCH”.
- Riêng đối với khám giám định Người khuyết tật thì trước Mục “Đề nghị” trong phần Kết luận, bổ sung thêm 01 dòng để ghi nội dung “Mức độ khuyết tật”.
Mẫu biên bản giám định y khoa
Tham khảo thêm
- Chia sẻ:Tran Thao
- Ngày:
Mẫu biên bản giám định y khoa (tệp PDF)
27 KB 27/03/2018 2:30:04 CH
Gợi ý cho bạn
-
Sổ theo dõi phương tiện phòng cháy chữa cháy 2024 mới nhất
-
Bản cam kết không sử dụng thuốc lá, thuốc lá điện tử trong trường học năm học 2023-2024
-
Mẫu phiếu đánh giá phân loại viên chức 2024 theo Nghị định 90
-
Mẫu số 03: Tờ khai đăng ký quyền tác giả đối với chương trình máy tính
-
Mẫu đơn xin từ chức Tổ trưởng tổ dân phố 2024
-
Mẫu giấy giới thiệu giám định mới nhất năm 2024
-
Mẫu biên bản làm việc thông dụng mới nhất năm 2024 và cách viết
-
Mẫu sổ kiểm thực 3 bước 2024 mới nhất
-
Mẫu số 04: Tờ khai đăng ký quyền tác giả đối với tác phẩm âm nhạc
-
Mẫu bệnh án nội khoa 01/BV-01 mới nhất 2024
Có thể bạn cần
Top 8 mẫu phân tích khổ cuối bài Tràng giang hay chọn lọc
Phân tích khổ 4 bài Tràng giangHướng dẫn khai Phiếu đảng viên (mẫu 2-HSĐV)
Cách viết Phiếu đảng viênMẫu Bài thu hoạch nghị quyết trung ương 4 khóa 12 cho Đảng viên
Bài thu hoạch học tập nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ 12 của ĐảngBiên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viên
Mẫu biên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viênTop 4 mẫu Cảm nhận bài thơ Sóng hay chọn lọc
Cảm nhận về bài thơ Sóng - Xuân QuỳnhThực hành theo hướng dẫn để tạo ra 02 sản phẩm hỗ trợ việc giảng dạy môn Toán cấp tiểu học
Đáp án bài tập cuối khóa module 9 môn ToánBài thu hoạch bồi dưỡng thường xuyên module GVMN 3 năm 2024 mới cập nhật
Module rèn luyện phong cách làm việc khoa học của người GVMNBộ tranh thiếu nhi về chào mừng Đại hội Đoàn 2024
Lịch thi vẽ tranh Thiếu nhi Việt Nam mừng đại hội Đoàn 2024Công văn xin hủy tờ khai Thuế GTGT do kê khai sai 2024
Cách hủy tờ khai thuế giá trị gia tăngMẫu tờ trình xin kinh phí hoạt động 2024 mới nhất
Cách viết tờ trình xin kinh phí hoạt độngSuy nghĩ về số phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến
Suy nghĩ của em về thân phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến qua nhân vật Vũ NươngTờ khai thuế thu nhập cá nhân Mẫu 05/KK-TNCN, 05-DK-TCT 2024
Áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trả các khoản thu nhập từ tiền lương, tiền công
Bài viết hay Thủ tục hành chính
Mẫu văn bản chấp thuận nghiên cứu thử thuốc trên lâm sàng
Mẫu tờ trình xin lắp điện 3 pha
Mẫu văn bản đề nghị điều chỉnh thông tin chứng chỉ hành nghề phân loại trang thiết bị y tế
Mẫu số 126/HS: Biên bản hỏi cung bị can
Mẫu đơn tố cáo kế toán sai phạm
Mẫu danh sách huấn luyện kỹ thuật an toàn trong lĩnh vực kinh doanh khí
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến