Mẫu biên bản giám định bệnh nghề nghiệp
Mẫu biên bản giám định bệnh nghề nghiệp
Mẫu biên bản giám định bệnh nghề nghiệp là mẫu biên bản của hội đồng giám định y khoa về việc khám giám định bệnh nghề nghiệp của người lao động, biểu mẫu được ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế, mời các bạn cùng xem và tải về tại đây.
Mẫu báo cáo danh sách các cơ sở lao động có người mắc bệnh nghề nghiệp
Mẫu tổng hợp kết quả khám định kỳ người mắc bệnh nghề nghiệp
Mẫu biên bản giám định bệnh nghề nghiệp
Nội dung cơ bản của mẫu biên bản giám định bệnh nghề nghiệp:
PHỤ LỤC 2
MẪU BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
CƠ QUAN CHỦ QUẢN HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: ....../GĐYK -.....1..... | ....., ngày ..... tháng .... năm .... |
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH NGHỀ NGHIỆP HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA .............................................
Hội đồng Giám định y khoa ...........2.............
Đã họp ngày ...... tháng ..... năm ....... để khám giám định đối với
Ông/Bà: Sinh ngày ................... tháng ......... năm .....................................................
Chỗ ở hiện tại: .........................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:.....3...... Ngày cấp: ............. Nơi cấp: ............
Số sổ BHXH (nếu có): ..............................................................................................
Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của:...........................(Tên tổ chức, cá nhân đề nghị) .........
Giấy giới thiệu/văn bản đề nghị số ...... ngày ..... tháng ...... năm ....... (nếu có)
Khám giám định ...................................................4.................................................
Thương tích, Bệnh tật Bệnh nghề nghiệp cần giám định: ..............5............................
Đang hưởng chế độ......................(thương tật, bệnh tật. Bệnh nghề nghiệp..............Tỷ lệ .......%)
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
(Ghi rõ tiền sử, bệnh sử bệnh, tật, thương tích và bệnh nghề nghiệp, nội dung biên bản giám định lần trước nếu cần. Các kết quả khám giám định hiện tại lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để hội đồng kết luận)
QUYẾT ĐỊNH
Căn cứ Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội
Ông/Bà:....................................................................................................................
Được xác định ...............................6.........................................................................
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: ..........................................% (ghi bằng chữ %)
Tổng hợp với tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do ....................7...................thì tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: ...........% (ghi bằng chữ %)
Đề nghị: ..................................................................................................................
Phó Chủ tịch hoặc Ủy viên chính sách (Ký, ghi rõ họ tên) | Phó Chủ tịch hoặc Ủy viên thường trực hoặc Ủy viên chuyên môn (Ký, ghi rõ họ tên) | Chủ tịch Hội đồng (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu8) |
Ghi chú:
1 Ghi loại đối tượng khám giám định, ví dụ: bệnh nghề nghiệp (BNN). giám định tổng hợp (TH), giám định tai nạn lao động (TNLĐ), giám định hưu trước tuổi và tuất (KNLĐ)
2 Tên Hội đồng Giám định y khoa tổ chức cuộc họp
3 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
4 Khám giám định lần đầu/Khám giám định lại/ Khám giám định tổng hợp/ Khám phúc quyết (Khám giám định vượt khả năng chuyên môn, kiến nghị)/Khám phúc quyết lần cuối
5 Khám giám định bệnh nghề nghiệp (ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp cần giám định - thời gian mắc bệnh), khám giám định tai nạn lao động (ghi kèm nội dung trích lục bị thương - thời gian bị thương)/ khám giám định hưu trước tuổi/ khám giám định thực hiện chế độ tuất hàng tháng/ Khám giám định tổng hợp (ghi rõ nội dung cần khám giám định như tên bệnh nghề nghiệp, nội dung trích lục bị thương, nội dung biên bản khám giám định lần liền kề trước đó)/Khám giám định tái phát (ghi rõ thương tích tái phát hoặc bệnh nghề nghiệp tái phát, tiến triển)
6 Ghi rõ kết luận theo yêu cầu khám của tổ chức, cá nhân
7 Chỉ ghi trong trường hợp giám định tổng hợp
8 Sử dụng con dấu của cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa. Trường hợp giám định phúc quyết lần cuối thì Cục Quản lý Khám, chữa bệnh là cơ quan thường trực của Hội đồng và sử dụng con dấu của Bộ Y tế.
Tham khảo thêm
- Chia sẻ:Nguyễn Linh An
- Ngày:
Mẫu biên bản giám định bệnh nghề nghiệp (tệp PDF)
10/01/2018 10:57:51 CH
Gợi ý cho bạn
-
Sổ theo dõi phương tiện phòng cháy chữa cháy 2024 mới nhất
-
Bản cam kết không sử dụng thuốc lá, thuốc lá điện tử trong trường học năm học 2023-2024
-
Mẫu phiếu đánh giá phân loại viên chức 2024 theo Nghị định 90
-
Mẫu số 03: Tờ khai đăng ký quyền tác giả đối với chương trình máy tính
-
Mẫu đơn xin từ chức Tổ trưởng tổ dân phố 2024
-
Mẫu giấy giới thiệu giám định mới nhất năm 2024
-
Mẫu biên bản làm việc thông dụng mới nhất năm 2024 và cách viết
-
Mẫu sổ kiểm thực 3 bước 2024 mới nhất
-
Mẫu số 04: Tờ khai đăng ký quyền tác giả đối với tác phẩm âm nhạc
-
Mẫu bệnh án nội khoa 01/BV-01 mới nhất 2024
Có thể bạn cần
Top 8 mẫu phân tích khổ cuối bài Tràng giang hay chọn lọc
Phân tích khổ 4 bài Tràng giangHướng dẫn khai Phiếu đảng viên (mẫu 2-HSĐV)
Cách viết Phiếu đảng viênMẫu Bài thu hoạch nghị quyết trung ương 4 khóa 12 cho Đảng viên
Bài thu hoạch học tập nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ 12 của ĐảngBiên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viên
Mẫu biên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viênTop 4 mẫu Cảm nhận bài thơ Sóng hay chọn lọc
Cảm nhận về bài thơ Sóng - Xuân QuỳnhThực hành theo hướng dẫn để tạo ra 02 sản phẩm hỗ trợ việc giảng dạy môn Toán cấp tiểu học
Đáp án bài tập cuối khóa module 9 môn ToánBài thu hoạch bồi dưỡng thường xuyên module GVMN 3 năm 2024 mới cập nhật
Module rèn luyện phong cách làm việc khoa học của người GVMNBộ tranh thiếu nhi về chào mừng Đại hội Đoàn 2024
Lịch thi vẽ tranh Thiếu nhi Việt Nam mừng đại hội Đoàn 2024Công văn xin hủy tờ khai Thuế GTGT do kê khai sai 2024
Cách hủy tờ khai thuế giá trị gia tăngMẫu tờ trình xin kinh phí hoạt động 2024 mới nhất
Cách viết tờ trình xin kinh phí hoạt độngSuy nghĩ về số phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến
Suy nghĩ của em về thân phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến qua nhân vật Vũ NươngTờ khai thuế thu nhập cá nhân Mẫu 05/KK-TNCN, 05-DK-TCT 2024
Áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trả các khoản thu nhập từ tiền lương, tiền công
Bài viết hay Thủ tục hành chính
Mẫu văn bản chấp thuận nghiên cứu thử thuốc trên lâm sàng
Mẫu tờ trình xin lắp điện 3 pha
Mẫu văn bản đề nghị điều chỉnh thông tin chứng chỉ hành nghề phân loại trang thiết bị y tế
Mẫu số 126/HS: Biên bản hỏi cung bị can
Mẫu đơn tố cáo kế toán sai phạm
Mẫu danh sách huấn luyện kỹ thuật an toàn trong lĩnh vực kinh doanh khí
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến