Mẫu báo cáo kết quả quản lý chất thải y tế

Báo cáo tình hình quản lý chất thải

Biểu mẫu quản lý chất thải y tế

hoatieu.vn xin giới thiệu tới các bạn Mẫu báo cáo kết quả quản lý chất thải y tế được ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT quy định về quản lý chất thải y tế. Mẫu dùng để tổng kết tình hình chung về quản lý chất thải y tế tại cơ sở y tế.

Nội dung của Mẫu báo cáo kết quả quản lý chất thải y tế

ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN………… TÊN CƠ SỞ Y TẾ…………… ----------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------
Số: ……/……	……, ngày... tháng... năm……

BÁO CÁO KẾT QUẢ QUẢN LÝ CHẤT THẢI Y TẾ

(Kỳ báo cáo: từ ngày 01/01/20…… đến ngày 31/12/20…...)

Kính gửi:

Sở Y tế;
Sở Tài nguyên và Môi trường.

Phần 1. Thông tin chung

1.1. Tên cơ sở y tế (Chủ nguồn thải):

Địa chỉ:.................................................................................................

Điện thoại:……………………………Fax:.............................................

Mã số QLCTNH (Nếu không có thì thay bằng số Chứng minh nhân dân đối với cá nhân):

Tên người tổng hợp báo cáo: …………………………………………………………..

Điện thoại: …………………………; Email: …………………………………………

1.2. Cơ sở phát sinh CTNH (trường hợp có nhiều hơn một thì trình bày từng cơ sở)

Tên cơ sở (nếu có)..........................................................................................

Địa chỉ:..........................................................................................

Điện thoại:……………………Fax:……………….Email:…………………………….

1.3. Số giường bệnh kế hoạch (nếu có): ………; Số giường bệnh thực kê: …………...

Phần 2. Tình hình chung về quản lý chất thải y tế tại cơ sở y tế trong kỳ báo cáo

2.1. Tình hình chung về quản lý chất thải y tế tại cơ sở y tế trong kỳ báo cáo:

2.2. Thống kê chất thải y tế phát sinh và được xử lý trong kỳ báo cáo:

(Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh chất thải y tế thì báo cáo lần lượt đối với từng cơ sở y tế)

TT	Loại chất thải y tế	Mã CTNH	Đơn vị tính	Số lượng chất thải phát sinh	Xử lý chất thải y tế
					Chuyển giao cho đơn vị khác xử lý		Tự xử lý tại cơ sở y tế	Hình thức/ Phương pháp xử lý (*)
					Số lượng	Tên và mã số QLCTNH	Số lượng	Hình thức/ Phương pháp xử lý (*)
1	Chất thải lây nhiễm, gồm:		kg/năm
1.1	Chất thải lây nhiễm sắc nhọn		kg/năm
1.2	Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn		kg/năm
1.3	Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao		kg/năm
1.4	Chất thải giải phẫu		kg/năm
2	Chất thải nguy hại không lây nhiễm, gồm:		kg/năm
2.1	Hóa chất thải bỏ bao gồm hoặc có các thành phần nguy hại		kg/năm
2.2	Dược phẩm thải bỏ thuộc nhóm gây độc tế bào hoặc có cảnh báo nguy hại từ nhà sản xuất		kg/năm
2.3	Thiết bị y tế bị vỡ, hỏng, đã qua sử dụng thải bỏ có chứa thủy ngân và các kim loại nặng		kg/năm
2.4	Chất hàn răng amalgam thải bỏ		kg/năm
2.5	Chất thải nguy hại khác		kg/năm
3	Chất thải y tế thông thường		kg/năm
4	Nước thải y tế		m³/năm

Ghi chú: (*) Hình thức/phương pháp tự xử lý chất thải y tế tại cơ sở y tế:

- Chất thải y tế nguy hại và chất thải y tế thông thường: KĐ (hấp ướt, vi sóng), C (Chôn lấp), LĐ (lò đốt 2 buồng). TC (đốt 1 buồng hoặc đốt thủ công), K (phương pháp khác);

Trường hợp một loại chất thải có áp dụng đồng thời trong kỳ báo cáo cả việc thuê xử lý và tự xử lý thì cần ghi rõ hình thức và phương pháp xử lý cho từng trường hợp cụ thể.

- Nước thải y tế: HTXLNT (xử lý qua hệ thống xử lý nước thải), KT (Không xử lý bằng hệ thống xử lý nước thải, chỉ khử trùng nước thải trước khi xả ra môi trường), KXL (Không xử lý, thải thẳng ra môi trường).

2.3. Thống kê xử lý chất thải y tế trong năm theo mô hình cụm cơ sở y tế (chỉ thực hiện đối với cơ sở y tế xử lý chất thải y tế cho cụm cơ sở y tế):

TT	Loại chất thải y tế	Lượng chất thải y tế nhận từ các cơ sở y tế trong cụm (kg/năm)	Phạm vi xử lý (ghi tên các cơ sở y tế trong cụm)
1
...

Phần 3. Kế hoạch quản lý chất thải y tế trong năm tiếp theo

Phần 4. Các vấn đề khác

Phần 5. Kết luận, kiến nghị

Nơi nhận:
…

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ
(Ký, ghi họ tên, đóng dấu)