Mẫu bảng kê khai cơ sở vật chất thiết bị phòng khám của người nước ngoài

Mẫu bảng kê khai cơ sở vật chất thiết bị phòng khám của người nước ngoài

Mẫu bảng kê khai cơ sở vật chất thiết bị phòng khám của người nước ngoài là mẫu bảng kê khai cơ sở vật chất về thiết bị phòng khám của người nước ngoài thuộc loại hình phòng khám đa khoa. Mẫu bảng kê nêu rõ thông tin của phòng khám, vật chất, cơ sở, trang thiết bị của phòng khám. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bảng kê khai cơ sở vật chất thiết bị phòng khám của người nước ngoài tại đây.

Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Giấy đăng ký nơi nhận lương hưu, nơi khám chữa bệnh BHYT ban đầu

Biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh BHYT: Mẫu số 19/BHYT

Mẫu bảng kê khai cơ sở vật chất thiết bị phòng khám của người nước ngoài

Nội dung cơ bản của mẫu bảng kê khai cơ sở vật chất thiết bị phòng khám của người nước ngoài như sau:

BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN

(Loại hình phòng khám đa khoa)

Tên cơ sở:..................................................................................................................

Họ tên chủ cơ sở:........................................................................................................

Địa chỉ cơ sở:..............................................................................................................

...................................................................................................................................

Điện thoại/fax:..............................................................................................................

I. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA PHÒNG KHÁM:

- Tổng số diện tích sử dụng của PK:...................m²

- Gồm các phòng sau:

+ Phòng 1:....................................................................Diện tích:....................m²

Mô tả cụ thể phòng (có ốp gạch men kính? Chiều cao ốp gạch men kính? Chiều cao từ trần đến sàn nhà? Trần nhà? Sàn nhà? ...), mục đích sử dụng của phòng:

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

+ Phòng 2:....................................................................Diện tích:....................m²

Mô tả cụ thể phòng (có ốp gạch men kính? Chiều cao ốp gạch men kính? Chiều cao từ trần đến sàn nhà? Trần nhà? Sàn nhà? ...), mục đích sử dụng của phòng:

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

+ Phòng 3:....................................................................Diện tích:....................m²

Mô tả cụ thể phòng (có ốp gạch men kính? Chiều cao ốp gạch men kính? Chiều cao từ trần đến sàn nhà? Trần nhà? Sàn nhà? ...), mục đích sử dụng của phòng:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

+ Phòng 4:............................................................Diện tích:....................m²

Mô tả cụ thể phòng (có ốp gạch men kính? Chiều cao ốp gạch men kính? Chiều cao từ trần đến sàn nhà? Trần nhà? Sàn nhà? ...), mục đích sử dụng của phòng:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

II. TRANG THIẾT BỊ:

1. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

2. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

3. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

4. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

III. SỔ SÁCH THEO DÕI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN CỦA PHÒNG KHÁM:

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................

+.....................................................................................................................................