ĐĂNG KÝ CAI NGHIỆN TỰ NGUYỆN

Kính gửi: Ủy ban nhân dân (xã/phường) ...........

1. Thông tin đăng ký

Họ và tên ^{(viết in hoa)}:...............Tên gọi khác: .........

Ngày, tháng, năm sinh: ................Giới tính: ..........

CMND/CCCD: ........... Ngày cấp:.......... Nơi cấp:.....

Hộ khẩu thường trú: ..........................................

Chỗ ở hiện nay: .................................................

Số điện thoại: .........Là ^{( Quan hệ với người tự nguyện cai nghiện)} ..........

2. Thông tin người cai nghiện tự nguyện

Họ và tên ^{(viết in hoa)}:..............Tên gọi khác: ..........

Ngày, tháng, năm sinh: ................Giới tính: ...........

CMND/CCCD:............ Ngày cấp:........... Nơi cấp:......

Hộ khẩu thường trú: ............................................

Chỗ ở hiện nay: ..................................................

Số điện thoại khi cần liên hệ: .............................

3. Đăng ký cai nghiện tự nguyện với các nội dung sau:

3.1. Địa điểm cai nghiện dự kiến:

Tự nguyện cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng (Dự kiến kế hoạch cai nghiện ma túy theo điểm 3.3);

Tự nguyện cai nghiện ma túy tại cơ sở cai nghiện

Ghi rõ tên cơ sở cai nghiện:..................................

3.2 Thời gian cai nghiện tự nguyện là...................tháng

3.3. Dự kiến kế hoạch cai nghiện tự nguyện

4. Cam kết của người đăng cai nghiện tự nguyện

Sau khi được tư vấn về quy trình cai nghiện, chế độ hỗ trợ, nội quy, quy chế quản lý và các vấn đề khác liên quan, tôi xin cam kết:

- Chấp hành đúng nội quy, quy chế quản lý cai nghiện tự nguyện;

- Thực hiện đúng quy trình, thời gian cai nghiện theo đăng ký; Không xin kết thúc trước thời hạn; Không bảo lãnh, không thanh lý Hợp đồng cai nghiện tự nguyện tại cơ sở cai nghiện trước thời hạn quy định; Thanh toán tất cả chi phí dịch vụ, chi phí khác liên quan đến cai nghiện tự nguyện tại cơ sở cai nghiện theo quy định (Nếu người chưa thành niên thì gia đình/người giám hộ cam kết nội dung này); Tôi cam kết chấp hành nghiêm những nội dung trên, thực hiện đúng Hợp đồng cai nghiện tự nguyện đã đăng ký; Nếu vi phạm, tôi xin chịu mọi hình thức xử lý theo quy định hiện hành của Nhà nước;

5. Cam kết của gia đình/người giám hộ

- Tích cực hỗ trợ việc cai nghiện của .................................................; Kịp thời động viên, tạo điều kiện để ................................................. tham gia đầy đủ các biện pháp hỗ trợ, can thiệp, phục hồi sức khỏe theo quy trình và thời gian cai nghiện tự nguyện đã đăng ký;

- Thanh toán tất cả chi phí liên quan việc cai nghiện tự nguyện, chi phí khác của............................................................................/.