Mẫu tờ khai đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT với người chỉ tham gia BHYT Mẫu số 01-TK 2025

Hoatieu xin chia sẻ Mẫu số 01-TK: Mẫu tờ khai đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT với người chỉ tham gia BHYT mới nhất 2025 được ban hành theo Quyết định 3510/QĐ-BHXH quy định về Đăng ký đóng, cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với người chỉ tham gia bảo y tế trên Cổng Dịch vụ công. Mời các bạn tham khảo trong bài.

1. Mẫu tờ khai đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT với người chỉ tham gia BHYT

Mẫu tờ khai đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT với người chỉ tham gia BHYT trên Cổng dịch vụ công theo Mẫu số 01-TK ban hành tại Quyết định 3510/QĐ-BHXH được quy định cụ thể như sau:

2. Cách điền mẫu tờ khai đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT với người chỉ tham gia BHYT

Hoatieu xin chia sẻ hướng dẫn điền mẫu tờ khai đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT với người chỉ tham gia BHYT theo Quyết định 3510/QĐ-BHXH như sau:

* Áp dụng đối với người tham gia BHYT thuộc nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng:

[01]. Thông tin chủ hộ gia đình (áp dụng đối với trường hợp kê khai nhiều thành viên): Kê khai chính xác số Căn cước công dân hoặc số Định danh cá nhân, họ và tên, ngày tháng năm sinh, giới tính của chủ hộ gia đình.

[02]. Đối tượng tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hỗ trợ: Lựa chọn chính xác thuộc một trong ba đối tượng tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, cụ thể:

- Đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

- Đối tượng thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

- Đối tượng thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

[03]. Thông tin các thành viên trong HGĐ tham gia BHYT được NSNN hỗ trợ mức đóng:

[03.1]. Số CCCD/ĐDCN: Kê khai chính xác số Căn cước công dân hoặc số Định danh cá nhân của người tham gia.

[03.2], [03.3], [03.4], [03.5]. Họ và tên, mã số BHXH, ngày tháng năm sinh, giới tính: Hệ thống tự động hiển thị thông tin của người tham gia theo số CCCD/ĐDCN được kê khai.

[03.6], [03.7], [03.8]. Địa chỉ nhận kết quả, số điện thoại, địa chỉ email: Hệ thống tự động hiển thị thông tin trong cơ sở dữ liệu quản lý theo số CCCD/ĐDCN được kê khai. Trường hợp có thay đổi, người tham gia chỉnh sửa và cập nhật.

[03.9]. Số tháng đăng ký tham gia BHYT: Đăng ký số tháng tham gia BHYT theo thời hạn nêu trong văn bản do cấp có thẩm quyền phê duyệt danh sách thuộc một trong ba đối tượng tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.

[03.10]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: Lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo danh mục các cơ sở được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu do Hệ thống phần mềm tự động hiển thị.

[03.11]. Đăng ký nhận thẻ BHYT:

- Thẻ BHYT bản điện tử và hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID và dùng thẻ CCCD đi khám chữa bệnh thay thế thẻ BHYT.

- Thẻ BHYT bản giấy đăng ký nhận thêm: Người tham gia đăng ký nhận thêm Thẻ BHYT bản giấy (ngoài việc cơ quan BHXH đã trả thẻ BHYT bản điện tử và hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID và dùng thẻ CCCD đi khám chữa bệnh thay thế thẻ BHYT). Người tham gia lựa chọn nhận thẻ BHYT theo một trong hai hình thức:

+ Trả tại cơ quan BHXH: Hệ thống phần mềm tự động hiển thị thông tin địa chỉ cơ quan BHXH nơi tiếp nhận hồ sơ để người tham gia biết và đến nhận thẻ BHYT.

+ Trả qua dịch vụ bưu chính (có trả phí): Người tham gia kê khai đầy đủ, chính xác địa chỉ nhận kết quả để dịch vụ bưu chính trả kết quả.

[04]. Mã đơn vị Tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT vận động, tư vấn (nếu có): Kê khai mã đơn vị (được cơ quan BHXH cấp) của Tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT cung cấp khi vận động, tư vấn.

Sau khi kê khai đầy đủ, chính xác thông tin. Người tham gia xác nhận và chịu trách nhiệm đối với thông tin kê khai trên Cổng Dịch vụ công.

* Áp dụng đối với người tham gia thuộc nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình

[01]. Thông tin chủ hộ gia đình: Kê khai chính xác số Căn cước công dân hoặc số Định danh cá nhân, họ và tên, ngày tháng năm sinh, giới tính của chủ hộ gia đình.

[02]. Thông tin các thành viên hộ gia đình tham gia BHYT:

[02.1]. Số CCCD/ĐDCN: Kê khai chính xác số Căn cước công dân hoặc số Định danh cá nhân của người tham gia.

[02.2], [02.3], [02.4], [02.5]. Họ và tên, mã số BHXH, ngày tháng năm sinh, giới tính: Hệ thống tự động hiển thị thông tin của người tham gia theo số CCCD/ĐDCN được kê khai.

[02.6], [02.7], [02.8]. Địa chỉ nhận kết quả, số điện thoại, địa chỉ email: Hệ thống tự động hiển thị thông tin trong cơ sở dữ liệu quản lý theo số CCCD/ĐDCN được kê khai. Trường hợp có thay đổi, người tham gia chỉnh sửa và cập nhật.

[02.9]. Số tháng đăng ký tham gia BHYT: Đăng ký số tháng tham gia BHYT theo quy định về phương thức đóng BHYT.

[02.10]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: Lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo danh mục các cơ sở được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu do Hệ thống phần mềm tự động hiển thị.

[02.11]. Đăng ký nhận thẻ BHYT:

- Thẻ BHYT bản điện tử và hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID và dùng thẻ CCCD đi khám chữa bệnh thay thế thẻ BHYT: Hệ thống mặc định lựa chọn để trả cho người tham gia theo quy định.

- Thẻ BHYT bản giấy đăng ký nhận thêm: Người tham gia đăng ký nhận thêm Thẻ BHYT bản giấy (ngoài việc cơ quan BHXH đã trả thẻ BHYT bản điện tử và hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID và dùng thẻ CCCD đi khám chữa bệnh thay thế thẻ BHYT). Người tham gia lựa chọn nhận thẻ BHYT theo một trong hai hình thức:

+ Trả tại cơ quan BHXH: Hệ thống phần mềm tự động hiển thị thông tin địa chỉ cơ quan BHXH nơi tiếp nhận hồ sơ để người tham gia biết và đến nhận thẻ BHYT.

+ Trả qua dịch vụ bưu chính (có trả phí): Người tham gia kê khai đầy đủ, chính xác địa chỉ nhận kết quả để dịch vụ bưu chính trả kết quả.

[03]. Mã đơn vị Tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT vận động, tư vấn (nếu có): Kê khai mã đơn vị (được cơ quan BHXH cấp) của Tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT cung cấp khi vận động, tư vấn.

Sau khi kê khai đầy đủ, chính xác thông tin. Người tham gia xác nhận và chịu trách nhiệm đối với thông tin kê khai trên Cổng Dịch vụ công.

3. Cách đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT với người chỉ tham gia BHYT trên Cổng dịch vụ công

Cách thức đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT với người chỉ tham gia BHYT trên Cổng dịch vụ công theo Quyết định 50/QĐ-BHXH được quy định cụ thể như sau:

* Bước 1. Đăng ký, đăng nhập Cổng Dịch vụ công quốc gia tại địa chỉ https://dichvucong.gov.vn hoặc Cổng Dịch vụ công của BHXH Việt Nam tại địa chỉ https://dichvucong.baohiemxahoi.gov.vn

* Bước 2. Lựa chọn dịch vụ Đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT

* Bước 3. Người tham gia kê khai thông tin như hướng dẫn tại trình tự thực hiện nêu trên để thực hiện đăng ký đóng BHYT.

* Bước 4. Người tham gia chọn thanh toán và thực hiện thanh toán theo hướng dẫn.

* Bước 5. Nhận thông báo: Biên lai thu tiền điện tử từ hệ thống ngân hàng/trung gian thanh toán.

* Bước 6. Nhận Thông báo thời hạn trả thẻ BHYT hoặc thời hạn thẻ BHYT tiếp tục được sử dụng.

* Bước 7. Nhận thẻ BHYT bản điện tử hoặc thẻ BHYT bản giấy theo phương thức đã đăng ký.

4. Thủ tục thực hiện đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

1. Đối với người tham gia

a) Người tham gia lập hồ sơ theo quy định tại mục 3.3 (Thành phần hồ sơ).

b) Đối với người tham gia được ngân sách nhà nước đóng BHYT: Nộp hồ sơ đã kê khai theo quy định cho UBND xã. Trường hợp điều chỉnh thông tin nộp hồ sơ cho UBND xã. Trường hợp người tham gia đã hiến bộ phận cơ thể: nộp Giấy ra viện cho cơ quan BHXH.

c) Đối với người tham gia được tổ chức BHXH đóng BHYT: Nộp hồ sơ cho UBND xã hoặc cho cơ quan BHXH. Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp khi cấp lại, đổi thẻ BHYT: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.

d) Đối với người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng hoặc tham gia BHYT theo hộ gia đình: Nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH. Đối với học sinh, sinh viên đóng BHYT theo nhà trường thì nộp hồ sơ cho nhà trường.

đ) Đối với trường hợp hoàn trả: Người tham gia nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.

2. Đối với UBND xã; Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội; đại lý thu/ nhà trường, Phòng/Tổ chế độ BHXH.

a) Nhận hồ sơ của người tham gia theo quy định tại mục 3.3 và mục 3.4.

b) Ghi mã số BHXH vào Tờ khai TK1-TS và kê khai các mẫu theo quy định tại mục 3.3.

c) Nộp hồ sơ

- UBND xã nộp hồ sơ cho cơ quan lao động - thương binh và xã hội các đối tượng do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý. Cơ quan lao động - thương binh và xã hội xác nhận và chuyển cơ quan BHXH.

- UBND xã nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH các đối tượng còn lại.

- Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.

- Phòng/Tổ Chế độ BHXH: Nộp hồ sơ cho Bộ phận Một cửa.

Bước 2. Đóng tiền.

Bước 3. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 4. Nhận kết quả, gồm: Thẻ BHYT; Quyết định hoàn trả và tiền hoàn trả.

Trên đây là Mẫu số 01-TK: Mẫu tờ khai đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT với người chỉ tham gia BHYT 2025. Mời các bạn tham khảo thêm các bài viết liên quan khác trong mục Biểu mẫu: Thủ tục hành chính nhé.