Đơn đề nghị được cai nghiện tự nguyện tại nhà

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------------

................., ngày ...... tháng ..... năm 20.........

ĐƠN XIN CAI NGHIỆN MA TUÝ TỰ NGUYỆN TẠI GIA ĐÌNH

Kính gửi: (1) ...........................................................

Tên tôi là: ……………………………………………………...............................………………..

Sinh ngày ……. tháng …….. năm …………

Quốc tịch: ……………… Dân tộc …………… Tôn giáo …………………...

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu số ……………….. do ............................….. cấp ngày ……... tháng ………. năm............

Hộ khẩu thường trú:........……………….…................................…………………………………..

Chỗ ở hiện nay: ………………………………................................……………………………….

Nghề nghiệp: ………………………………................................………………………………….

Địa chỉ liên hệ: ……………………………................................…………………………………..

Họ và tên, tuổi, nghề nghiệp, chỗ ở của bố: …………................................…………………….....

………………………………......................................…………………………………………….

Họ và tên, tuổi, nghề nghiệp, chỗ ở của mẹ: ………................................…………………………

................................………………………………………………………………………………

Họ và tên, tuổi, nghề nghiệp, chỗ ở của anh chị em ruột: …………………...............................…

................................………………………………………………………………………………..

Họ và tên, tuổi, nghề nghiệp, của các con: …………................................………………………...

................................………………………………………………………………………………..

Do nhận thức chưa đầy đủ nên tôi đã sử dụng ma tuý loại ……. từ năm ……. hiện nay tôi đang nghiện ma tuý loại ………....................… bằng hình thức (2) .............................................

Nay tôi làm đơn này xin được cai nghiện ma tuý tại gia đình bằng hình thức tự nguyện, với thời gian cai nghiện là ……. tháng.

Trong thời gian chữa bệnh, cai nghiện tại gia đình, tôi xin cam kết:

- Sẽ nghiêm túc thực hiện cai nghiện để đạt được kết quả tốt

- Thực hiện đúng quy định về quy trình cai nghiện và chịu sự quản lý, theo dõi của gia đình

Tôi xin chấp hành nghiêm những cam kết trên. Nếu vi phạm, tôi xin chịu các hình thức xử lý theo quy định.

Kính đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (1) .................................... xem xét, giải quyết./.

XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký ghi rõ họ, tên)