Biên lai thu phạt vi phạm hành chính không in sẵn mệnh giá

Mẫu số 03a1

Biên lai thu phạt vi phạm hành chính không in sẵn mệnh giá

BIÊN LAI THU TIỀN PHẠT

(Liên ..........................)

Họ tên người nộp tiền:...................................................................................................

Địa chỉ: ……………………………………………………….………………………………..

Lý do nộp phạt:..............................................................................................................

Theo Quyết định xử phạt số: ........................ngày ..............tháng năm

Cơ quan xử phạt:...........................................................................................................

Số tiền trên quyết định xử phạt:.....................................................................................

(Viết bằng chữ):..............................................................................................................

Số tiền phạt do chậm thi hành quyết định xử phạt (nếu có):..........................................

(Viết bằng chữ):..............................................................................................................

Tổng số tiền....................................................................................................................

(Viết bằng chữ):..............................................................................................................