Biểu mẫu của lực lượng tham gia bảo vệ an ninh trật tự cơ sở

Nhằm hỗ trợ các cơ quan, đơn vị và lực lượng chức năng trong việc thực hiện chuẩn hóa các thủ tục, hồ sơ nghiệp vụ, bài viết xin giới thiệu hệ thống biểu mẫu hoạt động của lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở. Toàn bộ các biểu mẫu này được ban hành kèm theo Thông tư số 14/2024/TT-BCA của Bộ Công an, bảo đảm tính pháp lý, đầy đủ và chi tiết theo quy định hiện hành. Việc nắm vững và áp dụng chính xác các biểu mẫu này sẽ giúp lực lượng bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở triển khai công tác quản lý, phối hợp và báo cáo một cách minh bạch, thống nhất và hiệu quả.

Mời quý bạn đọc cùng tham khảo nội dung chi tiết và tải về các biểu mẫu chuẩn để phục vụ công tác thực tiễn khi cần thiết.

1. Căn cứ pháp lý Danh mục

• Căn cứ Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở ngày 28 tháng 11 năm 2023;
• Căn cứ Nghị định số 40/2024/NĐ-CP ngày 16 tháng 4 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở;
• Căn cứ Nghị định số 01/2018/NĐ-CP ngày 06 tháng 8 năm 2018 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Công an;

Biểu mẫu sử dụng trong xây dựng, hoạt động của lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự cơ sở được đính kèm theo Thông tư 14/2024/TT-BCA Quy định chi tiết một số điều của Luật lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở của Bộ Công an ban hành ngày 22/4/2024 và chính thức có hiệu lực kể từ ngày 1/7/2024.

Có tổng cộng 08 Biểu mẫu kèm theo Thông tư 14 2024 Bộ Công an bao gồm: 

• Mẫu số 01: Đơn đề nghị Tham gia lực lượng bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở 
• Mẫu số 02: Phiếu xét tuyển Tổ viên tổ bảo vệ an ninh, trật tự
• Mẫu số 03: Biên bản Kết quả xét tuyển tổ viên tổ bảo vệ an ninh, trật tự (bỏ phiếu kín)
• Mẫu số 04: Biên bản Kết quả xét tuyển tổ viên tổ bảo vệ an ninh, trật tự (giơ tay biểu quyết công khai)
• Mẫu số 05: Danh sách Đề nghị công nhận là Tổ viên Tổ bảo vệ an ninh, trật tự
• Mẫu số 06: Danh sách Giới thiệu đề nghị công nhận là Tổ trưởng, Tổ phó Tổ bảo vệ an ninh, trật tự
• Mẫu số 07: Báo cáo Đề nghị cho thôi tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở
• Mẫu số 08: Mẫu quyết định (Mẫu chung được sử dụng trong xây dựng, hoạt động của lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở)

Sau đây là nội dung 08 Biểu mẫu ban hành theo Thông tư 14/2024/TT-BCA. Hoatieu.vn mời các bạn cùng tham khảo dưới đây:

2. 08 Biểu mẫu kèm theo kèm theo Thông tư 14 2024 Bộ Công an

Dưới đây là 08 Biểu mẫu hoạt động của lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự cơ sở ban hành theo Thông tư.

1. Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

THAM GIA LỰC LƯỢNG THAM GIA BẢO VỆ AN NINH, TRẬT TỰ Ở CƠ SỞ

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân …………..(1)…

Họ và tên công dân đề nghị: ………………………….………………

Hiện đang thường trú (tạm trú) tại:………………………………………

Số điện thoại:………….

Tôi đề nghị được tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở.

Gửi kèm theo đơn này hồ sơ tuyển chọn theo quy định:……………….

………………………………………………………………………….

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, quyết định.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

....(2).... ngày .... tháng.... năm….. NGƯỜI VIẾT ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã (hoặc Ủy ban nhân dân huyện nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã).

(2) Địa danh.

2. Mẫu số 02

……………(1)……………. ……………(2)……………. --------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

PHIẾU XÉT TUYỂN

TỔ VIÊN TỔ BẢO VỆ AN NINH, TRẬT TỰ

- Nhất trí hoặc không nhất trí, đề nghị đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

- Phiếu hợp lệ là phiếu có đóng dấu treo của Ủy ban nhân dân cấp xã và được đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

- Phiếu không hợp lệ: Phiếu đánh dấu vào cả 02 ô nhất trí và không nhất trí; bị tẩy xóa; dùng các dấu khác ngoài dấu (X) đánh vào ô tương ứng; phiếu không có dấu treo của Ủy ban nhân dân cấp xã; phiếu trắng, phiếu trống không đánh dấu vào ô tương ứng.

Stt	Họ và tên công dân tham gia xét tuyển	Năm sinh	Nhất trí đề nghị công nhận Tổ viên	Không nhất trí đề nghị công nhận Tổ viên
1.
2.
…

Ghi chú:

(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã (hoặc Ủy ban nhân dân huyện nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã).

(2) Thôn, tổ dân phố thuộc cấp xã (trường hợp không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã thì để trống).

3. Mẫu số 03

……………(1)……………. ……………(2)……………. --------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

BIÊN BẢN

KẾT QUẢ XÉT TUYỂN TỔ VIÊN TỔ BẢO VỆ AN NINH, TRẬT TỰ

(BỎ PHIẾU KÍN)

Hôm nay, vào……….giờ…………, ngày……..tháng………năm……

Tại:.........................................................(3).........................................................

Đã tổ chức họp Hội đồng xét tuyển Tổ viên Tổ bảo vệ an ninh, trật tự với tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp……(4) ….. ; cụ thể như sau:

1. Danh sách thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp:

- Chủ tịch Hội đồng:

Ông (Bà):........................................................................................................

- Phó Chủ tịch Hội đồng:

Ông (Bà):.......................................................................................................

- Thành viên gồm:

Ông (Bà):.........................................................................................................

Ông (Bà):.........................................................................................................

Ông (Bà):.........................................................................................................

Ông (Bà):.........................................................................................................

2. Danh sách thành viên Tổ kiểm phiếu:

- Tổ trưởng:

Ông (Bà):........................................................................................................

- Tổ phó:

Ông (Bà):.......................................................................................................

- Ủy viên gồm:

Ông (Bà):.........................................................................................................

Ông (Bà):.........................................................................................................

- Thư ký:

Ông (Bà):.........................................................................................................

3. Kết quả kiểm phiếu:

- Tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp: .........(4).................

- Tổng số phiếu phát ra:……………….

- Tổng số phiếu thu về:……………….

- Số phiếu hợp lệ:…………………….

- Số phiếu không hợp lệ:……………..

- Kết quả như sau:

Stt	Họ và tên công dân tham gia xét tuyển	Tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp nhất trí đề nghị công nhận Tổ viên (4)	Tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp không nhất trí đề nghị công nhận Tổ viên (4)	Ghi chú

Biên bản được lập vào…….. giờ………, ngày……… tháng…….. năm…… và được đọc công khai tại cuộc họp.

THƯ KÝ TỔ KIỂM PHIẾU (Ký và ghi rõ họ tên)

TỔ TRƯỞNG TỔ KIỂM PHIẾU (Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã (hoặc Ủy ban nhân dân huyện nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã).

(2) Ghi cụ thể thôn, tổ dân phố thuộc cấp xã (trường hợp không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã thì để trống).

(3) Địa chỉ nơi tổ chức họp xét tuyển Tổ viên.

(4) Ghi cụ thể tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp trên tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển được thành lập theo quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

4. Mẫu số 04

……………(1)……………. ……………(2)……………. --------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

BIÊN BẢN

KẾT QUẢ XÉT TUYỂN TỔ VIÊN TỔ BẢO VỆ AN NINH, TRẬT TỰ

(GIƠ TAY BIỂU QUYẾT CÔNG KHAI)

Hôm nay, vào……….giờ…………, ngày……..tháng………năm……

Tại:.........................................................(3).........................................................

Đã tổ chức họp Hội đồng xét tuyển Tổ viên Tổ bảo vệ an ninh, trật tự với tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp……(4) ….. ; cụ thể như sau:

- Chủ tịch Hội đồng:

Ông (Bà):........................................................................................................

- Phó Chủ tịch Hội đồng:

Ông (Bà):.......................................................................................................

- Thành viên gồm:

Ông (Bà):.........................................................................................................

Ông (Bà):.........................................................................................................

Ông (Bà):.........................................................................................................

Ông (Bà):.........................................................................................................

Kết quả biểu quyết bằng hình thức giơ tay:

Stt	Họ và tên công dân tham gia xét tuyển	Tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp nhất trí đề nghị công nhận Tổ viên (4)	Tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp không nhất trí đề nghị công nhận Tổ viên (4)	Ghi chú

Biên bản được lập vào…….. giờ………, ngày……tháng…….. năm……… và được đọc công khai tại cuộc họp.

THƯ KÝ CUỘC HỌP (Ký và ghi rõ họ tên)

TM. HỘI ĐỒNG XÉT TUYỂN ……(5)…. (Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã (hoặc Ủy ban nhân dân huyện nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã).

(2) Ghi cụ thể thôn, tổ dân phố thuộc cấp xã (trường hợp không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã thì để trống).

(3) Địa chỉ nơi tổ chức họp xét tuyển Tổ viên.

(4) Ghi cụ thể tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp trên tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển được thành lập theo quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

(5) Chủ tịch Hội đồng xét tuyển hoặc Phó Chủ tịch Hội đồng xét tuyển được ủy quyền điều hành cuộc họp.

5. Mẫu số 05

……………(1)……………. ……………(2)……………. --------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

DANH SÁCH

Đề nghị công nhận là Tổ viên Tổ bảo vệ an ninh, trật tự

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân ……(3)………………..

Căn cứ kết quả xét tuyển Tổ viên (có biên bản gửi kèm theo), Công an …(4)... đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân ……(5)…………… xem xét, quyết định công nhận Tổ viên Tổ bảo vệ an ninh, trật tự đối với các ông (bà) có tên sau đây:

Stt	Họ và tên	Địa chỉ	Tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp nhất trí đề nghị công nhận Tổ viên (tỷ lệ %)

TRƯỞNG/PHÓ TRƯỞNG CÔNG AN …(6)…… (Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã (hoặc Ủy ban nhân dân huyện nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã).

(2),(4),(6) Công an cấp xã (hoặc Công an huyện nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã).

(3),(5) Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã).

6. Mẫu số 06

……………(1)……………. ……………(2)……………. --------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

DANH SÁCH

Giới thiệu đề nghị công nhận là Tổ trưởng, Tổ phó Tổ bảo vệ an ninh, trật tự

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân ……(3)………………..

Căn cứ kết quả xét tuyển Tổ viên (có biên bản gửi kèm theo), Công an …(4)…… giới thiệu các ông (bà) có tên sau đây và đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân ……(5)……… xem xét, quyết định công nhận là Tổ trưởng, Tổ phó Tổ bảo vệ an ninh, trật tự:

Stt	Họ và tên	Địa chỉ	Giới thiệu đề nghị công nhận (7)

TRƯỞNG/PHÓ TRƯỞNG CÔNG AN …(6)…… (Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã (hoặc Ủy ban nhân dân huyện nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã).

(2),(4),(6) Công an cấp xã (hoặc Công an huyện nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã).

(3),(5) Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã).

(7) Ghi cụ thể là Tổ trưởng hoặc Tổ phó.

7. Mẫu số 07

……………(1)……………. ……………(2)……………. --------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

BÁO CÁO

Đề nghị cho thôi tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân………(3)………….

Căn cứ quy định về trường hợp cho thôi tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở, Công an ….(4)…….. đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân…..(5) …….. xem xét, quyết định cho thôi tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở đối với ông (bà):.......................

Thành viên:....................................(6)......................................................

Lý do thôi tham gia:.....................................(7)......................

- Ý kiến của Trưởng ban công tác Mặt trận ở thôn, tổ dân phố:…………

- Ý kiến của Trưởng thôn (Tổ trưởng tổ dân phố):……………………....

- Ý kiến của Công an …….(8)……………………...............................

Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân ……(9)…….xem xét, quyết định./.

TRƯỞNG/PHÓ TRƯỞNG CÔNG AN …(10)… (Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã (hoặc Ủy ban nhân dân huyện nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã).

(2),(4) (8) (10) Công an cấp xã (hoặc Công an huyện nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã).

(3),(5) (9) Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã).

(6) Ghi cụ thể thành viên là Tổ trưởng hoặc Tổ phó, Tổ viên Tổ bảo vệ an ninh, trật tự.

(7) Căn cứ quy định tại khoản 3 Điều 17 Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở để ghi cho phù hợp.

8. Mẫu số 08

TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN(1) TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC(2) --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …/QĐ-.. (3)…	(4)…,ngày ... tháng ... năm …

QUYẾT ĐỊNH

Về việc ……….(5)……………….

THẨM QUYỀN BAN HÀNH (6)

Căn cứ................................................................... (7)……………………………………..;

Căn cứ........................................................................................................................ ;

Theo đề nghị của..........................................................................................................

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1................................................................ (8)……………………………………

Điều 2………………………… (8)

Điều 3. …………………………(8)……………………………………..

Nơi nhận: - Như Điều........; - Lưu: VT ..(9)…(10)…

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu của cơ quan, tổ chức)

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có).

(2) Tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh nhà nước ban hành Quyết định.

(3) Chữ viết tắt của cơ quan, tổ chức hoặc chức danh nhà nước ban hành Quyết định.

(4) Địa danh.

(5) Trích yếu nội dung quyết định (ví dụQuyết định thành lập Hội đồng xét tuyển; Quyết định về việc công nhận Tổ trưởng, Tổ phó, Tổ viên Tổ bảo vệ an ninh, trật tự; Quyết định về việc thành lập Tổ bảo vệ an ninh, trật tự; Quyết định về việc cho thôi tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở; Quyết định giải thể Tổ bảo vệ an ninh, trật tự …).

(6) Thẩm quyền ban hành quyết định thuộc về người đứng đầu cơ quan, tổ chức thì ghi chức vụ của người đứng đầu; nếu thẩm quyền ban hành quyết định thuộc về tập thể lãnh đạo hoặc cơ quan, tổ chức thì ghi tên tập thể hoặc tên cơ quan, tổ chức đó.

(7) Các căn cứ để ban hành quyết định.

(8) Nội dung, hiệu lực, trách nhiệm thi hành…. quyết định.

(9) Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo và số lượng bản lưu (nếu cần).

(10) Ký hiệu người soạn thảo văn bản và số lượng bản phát hành (nếu cần).

Trên đây là Biểu mẫu sử dụng trong xây dựng, hoạt động của lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự cơ sở kèm theo Thông tư 14/2024/TT-BCA. Mời các bạn sử dụng file tải về trong bài để lưu làm tài liệu sử dụng.

Ngoài ra mời bạn tham khảo các văn bản pháp luật khác có liên quan trên chuyên mục Văn bản pháp luật được đăng tải trên HoaTieu.vn.

• Bản cam kết an toàn về an ninh trật tự
• Nội dung bảo vệ an ninh quốc gia