Mẫu phiếu đề nghị cấp bản sao từ sổ gốc, cấp lại, chỉnh sửa nội dung văn bằng chứng chỉ

PHIẾU ĐỀ NGHỊ

Cấp bản sao từ sổ gốc/ cấp lại / chỉnh sửa nội dung văn bằng, chứng chỉ

Kính gửi: ................................................(1)

Tên tôi là: ......................................................................................................................

Sinh ngày: ......................................................................................................................

Số định danh cá nhân: ..................................................……….....................................

Đã được cấp (tên văn bằng, chứng chỉ)(2) ...............................................………...........

Do .......................................................................................................................... cấp(3).

Số hiệu/hoặc số vào sổ gốc (4): ....................................................................................

Đề nghị: Cấp(5) …… bản sao từ sổ gốc ☐ Cấp lại ☐ Chỉnh sửa nội dung ☐

Ghi rõ lý do cấp lại / nội dung đề nghị chỉnh sửa (6): ………………………………..

….……………………………………………………………………………………

Hồ sơ kèm theo hoặc đường dẫn trích xuất thông tin để giải quyết thủ tục hành chính(7):

…………………………………………………………………………………………

Thông tin khác (nếu có): ………………..…………………………………………….

Số điện thoại, E-mail, địa chỉ liên hệ(8): ………………………………………………

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan giải quyết thủ tục hành chính.

(2) Ghi rõ tên văn bằng. Ví dụ: Bằng tốt nghiệp phổ thông cơ sở

(3) Tên cơ quan đã cấp văn bằng, chứng chỉ. Ví dụ: Phòng Giáo dục huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.

(4) Ghi đầy đủ số hiệu hoặc số vào sổ gốc cấp văn bằng, chứng chỉ: Ví dụ: T036415XX

(5) Ghi số lượng bản sao đề nghị cấp.

(6) Ghi rõ lý do cấp lại /nội dung đề nghị chỉnh sửa. Ví dụ: Họ tên sai so với giấy khai sinh / Sửa ngày tháng năm sinh từ “07/01/1990” thành “01/7/1990”.

(7) Liệt kê hồ sơ kèm theo hoặc gắn đường dẫn trích xuất thông tin từ cơ sở dữ liệu của cơ quan có thẩm quyền để giải quyết thủ tục hành chính nếu thực hiện dịch vụ công trực tuyến.

(8) Thông tin để cơ quan có thẩm quyền trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính hoặc liên hệ.