CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
DI CHÚC

Tại Phòng Công chứng số............thành phố Hồ Chí Minh

(Trường hợp việc công chứng được thực hiện ngoài trụ sở, thì ghi địa điểm thực hiện công chứng và Phòng Công chứng),

1. Trường hợp một người lập Di chúc:

Tôi là (ghi rõ họ và tên): ......................................................

Sinh ngày:........./......../................

Chứng minh nhân dân số: .................... cấp ngày ......./......./........ tại .........................

Hộ khẩu thường trú: (Truờng hợp không có hộ khẩu thường trú, thì ghi đăng ký tạm trú)

........................................................................................................................................

2. Trường hợp vợ chồng lập Di chúc:

Tôi là (ghi rõ họ và tên): ......................................................

Sinh ngày:........./......../................

Chứng minh nhân dân số: .................... cấp ngày ......./......./........ tại .........................

Hộ khẩu thường trú: (Truờng hợp không có hộ khẩu thường trú, thì ghi đăng ký tạm trú)
.........................................................................................................................................

cùng vợ là Bà : ......................................................

Sinh ngày:........./......../................

Chứng minh nhân dân số: .................... cấp ngày ......./......./........ tại .........................

Hộ khẩu thường trú: (Truờng hợp không có hộ khẩu thường trú, thì ghi đăng ký tạm trú)
.........................................................................................................................................

Trong trạng thái tinh thần minh mẫn, sáng suốt, tôi (chúng tôi) lập di chúc này như sau:

Tôi là người đứng tên sở hữu nhà ở và đất ở theo Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất quyền sở hữu nhà ở số……. do…. Cấp ngày……. Cụ thể như sau: (Ghi rõ nội dung về nhà ở và đất ở theo Giấy chứng nhận)

Sau khi tôi qua đời thì tài sản thuộc quyền sở hữu của tôi trong quyền sở hữu nhà ở và đất ở nêu trên sẽ được để lại cho: (Ghi rõ họ tên, năm sinh, CMND, hộ khẩu thường trú của người được hưởng di sản)

(Ghi rõ: Họ, tên người, cơ quan, tổ chức được hưởng di sản; Di sản để lại và nơi có di sản;

3. Trường hợp có chỉ định người thực hiện nghĩa vụ: thì phải ghi rõ họ tên của người này và nội dung của nghĩa vụ:

4. Trường hợp Di chúc có người làm chứng:

Để làm chứng cho việc lập Di chúc, tôi (chúng tôi) có mời người làm chứng là:

Ông (Bà): ......................................................

Sinh ngày:........./......../................

Chứng minh nhân dân số: .................... cấp ngày ......./......./........ tại .........................

Hộ khẩu thường trú: (Truờng hợp không có hộ khẩu thường trú, thì ghi đăng ký tạm trú)
.........................................................................................................................................

Ông (Bà): ......................................................

Sinh ngày:........./......../................

Chứng minh nhân dân số: .................... cấp ngày ......./......./........ tại .........................

Hộ khẩu thường trú: (Truờng hợp không có hộ khẩu thường trú, thì ghi đăng ký tạm trú)
.........................................................................................................................................

Những người làm chứng nêu trên là do tôi (chúng tôi) tự lựa chọn và mời đến, họ không thuộc những người thừa kế theo di chúc hoặc theo pháp luật của tôi (chúng tôi), không phải là người có quyền, nghĩa vụ tài sản liên quan đến nội dung Di chúc, họ có đầy đủ năng lực hành vi dân sự.

Tôi (chúng tôi) đã nghe người làm chứng đọc di chúc, đồng ý toàn bộ nội dung ghi trong di chúc và ký vào di chúc này trước sự có mặt của công chứng viên.