CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ____________
Mẫu số: 04/KK-TNCN (Ban hành kèm theo Thông tư số 84/2008/TT-BTC ngày 30/9/2008 của Bộ Tài chính)
............ , ngày ......tháng ….....năm ….... NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN TRẢ THU NHẬP Ký tên, đóng dấu (ghi rõ họ tên và chức vụ)