Mẫu phiếu điều chỉnh trợ cấp tai nạn lao động hằng tháng do thương tật, bệnh tật tái phát

Mẫu số 16H-HBQP - Phiếu điều chỉnh trợ cấp tai nạn lao động hằng tháng do thương tật, bệnh tật tái phát

hoatieu.vn xin giới thiệu tới các bạn Mẫu số 16H-HBQP - Phiếu điều chỉnh trợ cấp tai nạn lao động hằng tháng do thương tật, bệnh tật tái phát được ban hành kèm theo Thông tư 181/2016/TT-BQP hướng dẫn về hồ sơ, quy trình và trách nhiệm giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm xã hội. Mời các bạn tham khảo.

Nội dung của phiếu điều chỉnh trợ cấp tai nạn lao động hằng tháng do thương tật, bệnh tật tái phát

PHIẾU ĐIỀU CHỈNH
TRỢ CẤP TNLĐ/BNN HẰNG THÁNG DO THƯƠNG TẬT, BỆNH TẬT TÁI PHÁT

Đồng chí:………………………………………………Nam (nữ): …………………..

Sinh ngày: ……/ ……/………… Số sổ BHXH: ………………………………………

Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp: …………………………………………..

Đơn vị: …………………………………………………………………………………

Bị TNLĐ/BNN ngày: ……../ ……/ …………; Tỷ lệ suy giảm KNLĐ: ……………………….

Được hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN hằng tháng từ ngày: …./…../……. theo Quyết định số ……/QĐ-BHXH ngày …../ ……/ …………… của Giám đốc BHXH Bộ Quốc phòng.

Mức hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN hằng tháng như sau:

Tổng số thời gian tham gia bảo hiểm xã hội: ……………..năm ………………tháng

Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp: ………………………………….…. đồng/tháng

a) Trợ cấp theo mức suy giảm khả năng lao động: …………………………….. đồng

b) Trợ cấp theo thời gian và tiền lương tháng đóng BHXH …………………….. đồng

Số tiền trợ cấp hằng tháng (a+b): ……………………………………………… đồng

c) Mức điều chỉnh (a+b): …………….. đ x…………. (hệ sốđiều chỉnh)=………….. đồng

Tổng số tiền trợ cấp: …………………………………………………………… đồng

(Bằng chữ: ………………………………………………………………………………………)

Nơi nhận: ……………………………………………………………………………../.

Ghi chú: Mẫu này dùng cho thanh toán trợ cấp TNLĐ/BNN hằng tháng do thương tật, bệnh tật tái phát (phần mềm nên để mở, để thuận tiện khi có hệ số điều chỉnh).

Phiếu điều chỉnh trợ cấp tai nạn lao động hằng tháng do thương tật, bệnh tật tái phát