CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
—–o0o—–

.........., ngày..... tháng..... năm........

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRA GIẢI QUYẾT TAI NẠN GIAO THÔNG
(Về vụ việc xảy ra ngày ........... tại ...........)

Kính gửi: - Cơ quan Công an tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương ..............

Tôi là ..................................................................., sinh ngày ..../..../......,

Giấy CMND/CCCD số ................. do................. cấp ngày ...................,

Hộ khẩu thường trú tại: ...........................................................................

Bằng Đơn này tôi xin được trình bày và đề nghị với Quý cơ quan một việc như sau:

................................................(Trình bày nội dung vụ việc)................................................

Ví dụ: Ngày ............. tại đường ................ thuộc xã/phường ..................... quận/huyện.......................... tỉnh/thành phố .................... tôi và anh .....................h đã xảy ra va chạm tai nạn giao thông. Tôi đã bị nứt xương bánh chè và chiếc xe wave biển kiểm soát ............ thì hư hỏng nặng, lỗi dẫn tới va chạm là do anh ............. đi ngược chiều trên đường với vận tốc nhanh. Công an đã có mặt tại hiện trường và lập biên bản sau đó, nhưng tới nay đã là 20 ngày kể từ khi có va chạm nhưng tôi vẫn chưa thấy cơ quan công an có dấu hiệu xử lý với anh .........., anh ............. cũng không bồi thường gì cho tôi.

Kính thưa Quý cơ quan!

Trên đây là toàn bộ nội dung vụ việc mà tôi muốn gửi tới Qúy cơ quan. Trên cơ sở đó, kính mong Qúy cơ quan căn cứ vào các quy định của pháp luật và trong phạm vi thẩm quyền của mình tiến hành điều tra, xác minh, xác định khởi tố vụ án, khởi tố bị can đối với anh ................ về hành vi vi phạm pháp luật giao thông đường bộ.

Kính mong Qúy cơ quan vì những lợi ích hợp pháp và chính đáng của công dân để quan tâm và xử lý sớm nhất có thể.

Trân trọng cám ơn!