Mẫu đơn đăng ký kiểm tra thực hành tốt phân phối thuốc

TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN

TÊN ĐƠN VỊ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
–––––––––––––––––

.......ngày .... tháng ..... năm .....

- Thuốc thành phẩm thông thường bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh ..............

□/□/□

- Thuốc thành phẩm gây nghiện /hướng thần/tiền chất làm thuốc............

□/□/□

- Vắc xin, sinh phẩm y tế bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh............

□/□/□

- Thuốc thành phẩm bảo quản điều kiện đặc biệt khác:............................

□

- Nguyên liệu làm thuốc thành phẩm không vô trùng bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh ................................................................................

□/□/□

- Nguyên liệu làm thuốc thành phẩm vô trùng (tiêm, tra mắt) bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh .....................................................................

□/□/□

- Nguyên liệu là thuốc gây nghiện /hướng thần/tiền chất làm thuốc ........

□/□/□

- Nguyên liệu kháng sinh Penicillin/Cephalosporin/Betalactam khác .....

□/□/□

- Nguyên liệu là hormon/nội tiết tố/men vi sinh .......................................

□/□/□

- Tá dược, vỏ nang ....................................................................................

□/□

- Dược liệu đã qua sơ chế, chế biến ...........................................................

□

- Bao bì trực tiếp với thuốc ........................................................................

□

- Các loại khác ..........................................(ghi rõ)....................................

□

Tài liệu gửi kèm:

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)