Mẫu đơn đăng ký kiểm tra thực hành tốt phân phối thuốc

Đơn đăng ký kiểm tra thực hành phân phối thuốc

Mẫu đơn đăng ký về việc kiểm tra thực hành tốt phân phối thuốc

Mẫu đơn đăng ký về việc kiểm tra thực hành tốt phân phối thuốc là mẫu đơn được lập ra để đăng ký về việc kiểm tra thực hành tốt phân phối thuốc. Mẫu đơn nêu rõ thông tin nội dung đăng ký... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Thủ tục đổi thẻ BHYT

Mẫu đơn đề nghị thử thuốc trên lâm sàng

Mẫu biên bản xác nhận tài trợ cho y tế

Nội dung cơ bản của mẫu đơn đăng ký về việc kiểm tra thực hành tốt phân phối thuốc như sau:

TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN

TÊN ĐƠN VỊ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
–––––––––––––––––

.......ngày .... tháng ..... năm .....

ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM TRA “THỰC HÀNH TỐT PHÂN PHỐI THUỐC”

(Đăng ký kiểm tra lần đầu)

Kính gửi: Sở Y tế ...

1- Tên cơ sở: ...........................................................................................

2- Địa chỉ trụ sở: ......................................................................................

3- Điện thoại: ............................... Fax:............................... E-Mail: ........

4- Quyết định thành lập cơ sở (hoặc Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Giấy chứng nhận đầu tư) số ............... do ................. cấp.

Đăng ký kiểm tra Thực hành tốt phân phối thuốc (GDP) tại:

Kho bảo quản số ....:

* Địa chỉ:

* Điều kiện bảo quản, phân phối đối với:

a) Thuốc thành phẩm:

- Thuốc thành phẩm thông thường bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh ..............	□/□/□
- Thuốc thành phẩm gây nghiện /hướng thần/tiền chất làm thuốc............	□/□/□
- Vắc xin, sinh phẩm y tế bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh............	□/□/□
- Thuốc thành phẩm bảo quản điều kiện đặc biệt khác:............................	□

b) Nguyên liệu làm thuốc

- Nguyên liệu làm thuốc thành phẩm không vô trùng bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh ................................................................................	□/□/□
- Nguyên liệu làm thuốc thành phẩm vô trùng (tiêm, tra mắt) bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh .....................................................................	□/□/□
- Nguyên liệu là thuốc gây nghiện /hướng thần/tiền chất làm thuốc ........	□/□/□
- Nguyên liệu kháng sinh Penicillin/Cephalosporin/Betalactam khác .....	□/□/□
- Nguyên liệu là hormon/nội tiết tố/men vi sinh .......................................	□/□/□
- Tá dược, vỏ nang ....................................................................................	□/□
- Dược liệu đã qua sơ chế, chế biến ...........................................................	□
- Bao bì trực tiếp với thuốc ........................................................................	□
- Các loại khác ..........................................(ghi rõ)....................................	□