Mẫu đơn báo cáo kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Mẫu đơn báo cáo kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Mẫu đơn báo cáo kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo là mẫu đơn báo cáo dùng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã tổ chức thực hiện khám, chữa bệnh nhân đạo báo cáo lại kết quả trong suốt quà trình khám và chữa bệnh, mẫu đơn được ban hành kèm theo Thông tư 103/2016/TT-BQP của Bộ Quốc phòng quy định về khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng, mời các bạn cùng xem và tải về tại đây.
Mẫu đơn báo cáo kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Nội dung cơ bản của mẫu đơn báo cáo kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo:
... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (11))... ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
(Địa danh), ngày ..... tháng .... năm 201...... |
BÁO CÁO KẾT QUẢ
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO
Phần I. Thông tin chung
1.Địa điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (12): ...................................
...........................................................................................................................
2.Thời gian từ ngày ....... tháng ....... năm ....... đến ngày ....... tháng ....... năm ......
3.Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: ................
...........................................................................................................................
4. Nguồn kinh phí (13): .........................................................................................
Phần II. Tổ chức thực hiện
1. Tổng số người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh hoặc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được Chính phủ Việt Nam thừa nhận (ghi cụ thể theo từng nhóm đối tượng hành nghề: bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, y sỹ, dược sỹ, dược tá, kỹ sư trang thiết bị...... )
STT | Họ và tên | Số chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (của Việt Nam hoặc được Chính phủ Việt Nam thừa nhận) | Phạm vi hoạt động chuyên môn | Thời gian đăng ký tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo | Vị trí chuyên môn |
1 | |||||
2 | |||||
... |
Phần II. Danh mục thuốc và trang thiết bị y tế đã dùng
1. Danh mục thuốc đã dùng:
STT | Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng) | Tên thương mại | Đơn vị tính | Số lượng | Nơi sản xuất | Số đăng ký | Hạn dùng |
1 | |||||||
2 | |||||||
... |
2. Danh mục trang bị đã sử dụng:
STT | Tên thiết bị | Ký hiệu (model) | Nước sản xuất | Năm sản xuất | Tình trạng hoạt động | Số giờ (ca, lượt...) đã hoạt động |
1 | ||||||
2 | ||||||
... |
Phần III. Kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
1. Số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo:
STT | Tên người bệnh | Chẩn đoán | Hướng điều trị |
1 | |||
2 | |||
... |
2. Tổng số kỹ thuật chuyên môn đã thực hiện:
STT | Tên kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế | Số lượng | Ghi chú |
1 | |||
2 | |||
... |
3. Các tai biến, tai nạn xảy ra (nếu có):
STT | Tên người bệnh | Ghi cụ thể tai biến, tai nạn | Phương án xử lý |
1 | |||
2 | |||
... |
4.Đánh giá chung: ........................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
5.Đề xuất, kiến nghị: ....................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (14) | THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH |
Ghi chú:
(11) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
(12) Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.
(13) Ghi rõ nguồn kinh phí của tổ chức, tổ chức theo đúng văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính.
(14) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu).
Tham khảo thêm
Mẫu báo cáo tổng hợp đối tượng và kinh phí giải quyết hưởng BHXH Mẫu số 20-HSB
Hướng dẫn ghi chép hệ thống biểu mẫu báo cáo tai nạn thương tích 2024 Mẫu báo cáo thống kê tai nạn thương tích
Mẫu báo cáo nhanh tai nạn lao động chết người Mẫu báo cáo tai nạn lao động theo nghị định 39/2016/NĐ-CP
Mẫu báo cáo danh sách các cơ sở lao động có người mắc bệnh nghề nghiệp 2024 Báo cáo danh sách các cơ sở lao động có người mắc bệnh nghề nghiệp theo Thông tư 28/2016/TT-BYT
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Giấy đăng ký thành lập văn phòng đại diện tại Việt Nam của tổ chức phi chính phủ nước ngoài 2024
-
Lời dẫn văn nghệ ngày hội đại đoàn kết toàn dân tộc 2024 hay nhất
-
Bản kiểm điểm đảng viên cuối năm của sinh viên 2024
-
Mẫu CT02: Tờ khai thay đổi thông tin cư trú cho người Việt Nam ở nước ngoài
-
Mẫu cam kết về việc sử dụng thuốc gây nghiện của người bệnh 2024
-
Mẫu quyết định bổ nhiệm chỉ huy trưởng công trình (cập nhật 2024)
-
90+ Mẫu bìa bài tập lớn đẹp năm 2024
-
Mẫu giấy bảo đảm giới thiệu thanh niên vào đoàn mới nhất 2024
-
8 Mẫu tờ trình 2024 thông dụng nhất (Mới cập nhật)
-
Mẫu số 06: Tờ khai đăng ký quyền tác giả đối với tác phẩm điện ảnh, tác phẩm sân khấu