Mẫu danh sách hành khách

Đến
Arrival

Rời
Departure

Trang số:
Page No:

1.1 Tên tàu:
Name of ship

2. Cảng đến/rời:
Port of arrival/departure

3. Ngày đến/rời:
Date of arrival/departure

1.2 Số IMO:
IMO number

1.3 Hô hiệu:
Call sign

1.4 Số chuyến đi:
Voyage number

4. Quốc tịch tàu:
Flag State of ship

5. Họ và tên
Family name, given name

6. Quốc tịch
Nationality

7. Ngày và nơi sinh
Date and place of birth

8. Loại Hộ chiếu
Type of identity

or travel document

9. Số hộ chiếu
Serial number of identity or travel document

10. Cảng lên tàu
Port of embarkation

11. Cảng rời tàu
Port of disembarkation

12. Hành khách quá cảnh hay không
Transit passenger or not

......., ngày...tháng...năm...

Date ......................

Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)