CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm ...

BẢN CAM KẾT KHÔNG BẠO HÀNH GIA ĐÌNH

Kính gửi: (Ví dụ: Cơ quan Công an/Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn... hoặc ghi chung chung nếu là cam kết nội bộ gia đình)

Tôi tên là: .........................................................................................…

Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................................…

Số CCCD/CMND: .................................. Ngày cấp: ................... Nơi cấp: ............…

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .............................................… ……

Chỗ ở hiện tại: ..................................................................................…

Mối quan hệ với người bị/có nguy cơ bị bạo hành: (Ví dụ: Chồng/Vợ/Cha/Mẹ của...) ......................................… ……………… ..............................................

Số điện thoại liên hệ: .........................................................................…

Tôi xin cam kết thực hiện nghiêm túc các nội dung sau đây:

1. Tôi cam kết tuyệt đối không thực hiện bất kỳ hành vi bạo lực gia đình nào dưới mọi hình thức, bao gồm bạo lực về thể chất, tinh thần, tình dục, kinh tế đối với các thành viên trong gia đình tôi, đặc biệt là (ghi tên thành viên cụ thể nếu có hoặc ghi chung chung như "vợ/chồng và con cái").

2. Tôi cam kết tôn trọng danh dự, nhân phẩm, quyền và lợi ích hợp pháp của các thành viên trong gia đình.

3. Tôi cam kết cùng các thành viên trong gia đình xây dựng gia đình hòa thuận, hạnh phúc, tiến bộ.

4. Tôi cam kết tuân thủ nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình và các quy định pháp luật khác có liên quan.

5. (Nếu có yêu cầu cụ thể từ cơ quan chức năng, có thể bổ sung như: "Tôi cam kết tham gia các buổi tư vấn, hòa giải theo yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền về phòng, chống bạo lực gia đình.")

Tôi hiểu rõ nếu tôi vi phạm bất kỳ nội dung cam kết nào trên đây hoặc có hành vi bạo lực gia đình, tôi sẽ hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về hành vi vi phạm của mình và chấp nhận các hình thức xử lý theo quy định của pháp luật (bao gồm xử phạt vi phạm hành chính, truy cứu trách nhiệm hình sự nếu đủ yếu tố cấu thành tội phạm, và các biện pháp can thiệp, bảo vệ khác).

Bản cam kết này được lập thành 0... bản, có giá trị pháp lý từ ngày ký.