Mẫu biên bản xác nhận tình trạng sức khỏe

Mẫu biên bản ghi chép xác nhận tình trạng sức khỏe

Mẫu biên bản ghi chép xác nhận tình trạng sức khỏe là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép về việc xác nhận tình trạng sức khỏe. Mẫu nêu rõ thời gian địa điểm lập biên bản, thông tin về tình trạng sức khỏe... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu biên bản ghi chép xác nhận tình trạng sức khỏe như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

............., ngày …. tháng … năm 20....

BIÊN BẢN
Xác nhận tình trạng sức khỏe

Vào hồi.... giờ... ngày …tháng .... năm … tại …………………………………1

Chúng tôi gồm:

BÊN GIAO

Công an 2: ......................................................................................................

Đai diện là (ông/bà): ……………………………. Cấp bậc ...............................

Chức vụ: ……………………………… Giấy giới thiệu số …………… ngày …../…/....

BÊN NHẬN

Trung tâm .......................................................................................................

Địa chỉ: ...........................................................................................................

Đại diện là (ông/bà): ………………………………. Chức vụ: ..........................

Cán bộ y tế: ....................................................................................................

Tiến hành lập biên bản xác nhận tình trạng sức khỏe không bình thường của người có Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh có lai lịch như sau:

Họ và tên ..........................; Nam/nữ ...............; Tên gọi khác: .......................

Sinh ngày: ...../..../....; Nguyên quán: ..............................................................

Nơi đăng ký thường trú: .................................................................................

Bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh theo Quyết định số: .........

ngày ......../.…../……… của Chủ tịch UBND3 …………………………………..

TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Biên bản này được lập thành 03 bản, kèm theo biên bản bàn giao người chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh.

Biên bản lập xong hồi giờ cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt nghe, không ai có ý kiến gì khác và cùng ký tên dưới đây./.

1 Địa điểm bàn giao

2 Công an cấp huyện

3 Cơ quan ra Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh

Mẫu biên bản ghi chép xác nhận tình trạng sức khỏe