Giấy chuyển viện

Mẫu giấy chuyển bệnh viện là mẫu giấy được bệnh viện tuyến dưới lập ra và gửi tới bệnh viện tuyến trên về việc chuyển bệnh nhân lên điều trị tại bệnh viện tuyến trên vì những lý do không đủ trang thiết bị điều trị hoặc bệnh tình của bệnh nhân quá nặng. Mẫu giấy chuyển viện nêu rõ thông tin cá nhân của người bệnh, bệnh án hiện tại của người bệnh, thông tin bệnh viện tuyến trên. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy chuyển viện tại đây.

1. Mẫu giấy chuyển tuyến

Phụ lục số 1: Mẫu giấy chuyển tuyến
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Cơ quan chủ quản1:… Tên cơ sở KBCB2:… Số: ……../20…/GCT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số Hồ sơ: …… Vào sổ chuyển tuyến số:...

GIẤY CHUYỂN TUYẾN

Kính gửi: ……………………………………………………………….

Cơ sở KBCB²: …………………………………………… trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh: ………………….………………… Nam/Nữ:……..… Tuổi: …….

- Địa chỉ: …......................................................................................................................

- Dân tộc: ……………………………………….………. Quốc tịch: ……………...…………

- Nghề nghiệp: ……………………….…….. Nơi làm việc………………….…….…..……..

- BHYT: giá trị từ ./…./…. đến …./../.. Số thẻ:

Đã được khám bệnh/điều trị:

+ Tại: ……………….(Tuyến………) Từ ngày ……/……/…….. đến ngày ……./...../…….

+ Tại: ……………….(Tuyến………) Từ ngày ……/……/…….. đến ngày ……./...../…….

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Dấu hiệu lâm sàng: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………...……..

……………………………………………………………………………………...………..

- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng³:…………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...…..

………………………………………………………………………………………...……..

………………………………………………………………………………………...……..

………………………………………………………………………………….……..……..

- Chẩn đoán:…………………………………………………………………….………….

……………………………………………………………………………………...………..

- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:………….……..

……………………………………………………………………………………...………..

………………………………………………………………………………….…..………..

…………………………………………………………………………………………...…..

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:…………………...…………………...……

…………………………………………………………………………………………...…..

…………………………………………………………………………………………...…..

……………………………………………………………………………………...………..

……………………………………………………………………………………...………..

- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:

1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.

2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị⁴: ………………...………………………...………………………...……

…………………………………………………………………………………...…………..

…………………………………………………………………………………...…………..

…………………………………………………………………………………...…………..

……………………………………………………………………………………...………..

- Chuyển tuyến hồi: …….giờ ……phút, ngày …… tháng ……. năm 20…………...…

- Phương tiện vận chuyển: …...………...………...………...………...………...…..…...

- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: …...………....…....…

…………………………………………………………………………………………...…..

 

Y, BÁC SĨ KHÁM, ĐIỀU TRỊ (Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng ….. năm 20… NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN5 (Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

1. Cơ quan chủ quản: Bộ Y tế/Sở Y tế/Cục Y tế (đối với y tế bộ, ngành)...

2. Cơ sở KB, CB: Bệnh viện/ Phòng khám/ Trạm Y tế...

3. Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng: bao gồm xét nghiệm sinh hóa, huyết học, GPB, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh...

4. Hướng điều trị: đối với trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chuyển người bệnh về tuyến dưới điều trị.

5. Người có thẩm quyền chuyển tuyến là người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được ủy quyền.

Mẫu giấy chuyển tuyến

2. Giấy chuyển viện

3. Sử dụng Giấy chuyển viện như thế nào là đúng tuyến?

Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương. Trường hợp điều trị chuyển tuyến thì cần có “Giấy chuyển tuyến” (mọi người vẫn thường gọi là giấy chuyển viện) phù hợp quy định của pháp luật thì mới được coi là đúng tuyến điều trị. Khi đó, người bệnh tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng nguyên mức hưởng bảo hiểm y tế của mình.

Vậy, pháp luật quy định trường hợp nào người bệnh được cấp giấy chuyển viện? Và giấy chuyển viện có thời hạn bao lâu?

Căn cứ tại Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT Quy định về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh quy định về điều kiện được cấp giấy chuyển tuyến như sau:

Giấy chuyển viện từ tuyến dưới lên tuyến trên

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ bệnh viện tuyến dưới lên bệnh viện tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

- Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

- Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

- Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

Giấy chuyển viện từ tuyến trên về tuyến dưới

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới. Theo đó, bệnh nhân sẽ được chuyển từ tuyến trên về tuyến dưới khi xét thấy bệnh nhân đã được điều trị qua giai đoạn cấp cứu và bệnh tình đã thuyên giảm và bệnh viện tuyến dưới có đủ điều kiện để điều trị cho bệnh nhân đó.

Giấy chuyển viện giữa các cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến

Người bệnh được cấp giấy chuyển tuyến giữa các bệnh viện, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đáp ứng được các điều kiện sau đây:

- Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;

- Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.

Chuyển viện giữa các cơ sở khám, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh

Để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh, người bệnh sẽ được cấp giấy chuyển viện giữa các bệnh viện, các cơ sở khám bệnh chữa bệnh giáp ranh khi đáp ứng các điều kiện theo quy định của Giám đốc Y tế, cụ thể:

- Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý;

- Giám đốc các Sở Y tế thống nhất, phối hợp hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý.

Kết luận:

Như vậy, các trường hợp chuyển người bệnh theo các căn cứ trình bày ở trên được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định như trên được coi là chuyển vượt tuyến. Nói cách khác, giấy chuyển viện được cấp khi đáp ứng đủ các điều kiện như đã trình bày ở trên sẽ được coi là đúng tuyến điều trị và khi đó người bệnh tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng nguyên mức hưởng bảo hiểm y tế của mình.

Tuy nhiên, trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định trên nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

4. Thời hạn giấy chuyển viện

Căn cứ tại Điểm d Khoản 1 Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

• Mẫu giấy ra viện
• Mẫu đơn thuốc