ĐƠN ĐỀ XUẤT CHẤP THUẬN NHÀ ĐẦU TƯ ⁽¹⁾

(Địa điểm), ngày ____ tháng ___ năm _____

Kính gửi: ____ [ghi tên bên mời thầu]

Sau khi nghiên cứu hồ sơ yêu cầu chấp thuận nhà đầu tư của dự án ____[ghi tên dự án] do Cơ quan quản lý đường bộ phát hành ngày____và văn bản sửa đổi hồ sơ yêu cầu chấp thuận nhà đầu tư số ____ ngày ____ [ghi số, ngày của văn bản sửa đổi, nếu có], chúng tôi, ____ [ghi tên nhà đầu tư] cam kết thực hiện dự án ____ [ghi tên dự án] theo đúng yêu cầu của hồ sơ yêu cầu chấp thuận nhà đầu tư với tổng chi phí thực hiện dự án (không bao gồm chi phí bồi thường, hỗ trợ, tái định cư, tiền thuê đất): ____[ghi số tiền bằng số và bằng chữ]; chi phí bồi thường, hỗ trợ, tái định cư đối với dự án chưa giải phóng mặt bằng: ____[ghi số tiền bằng số và bằng chữ] và giá trị nộp ngân sách nhà nước (ngoài các nghĩa vụ của nhà đầu tư đối với ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật hiện hành): ____ [ghi số tiền bằng số và bằng chữ] .

Hồ sơ đề xuất chấp thuận nhà đầu tư này được nộp không có điều kiện và ràng buộc kèm theo. Chúng tôi sẵn sàng cung cấp cho Cơ quan quản lý đường bộ bất kỳ thông tin bổ sung, làm rõ cần thiết nào khác theo yêu cầu của Cơ quan quản lý đường bộ.

Chúng tôi cam kết⁽²⁾:

1. Chỉ tham gia trong một về hồ sơ đề xuất chấp thuận nhà đầu tư này với tư cách là nhà đầu tư độc lập, thành viên liên danh.

2. Không đang trong quá trình giải thể; không bị kết luận đang lâm vào tình trạng phá sản hoặc nợ không có khả năng chi trả theo quy định của pháp luật.

3. Không vi phạm quy định về bảo đảm cạnh tranh trong đấu thầu.

4. Không thực hiện các hành vi tham nhũng, hối lộ, thông thầu, cản trở các hành vi vi phạm khác của pháp luật đấu thầu khi tham dự dự án này.

5. Những thông tin kê khai trong hồ sơ đề xuất chấp thuận nhà đầu tư là chính xác, trung thực.

6. Chúng tôi đồng ý và cam kết chịu mọi trách nhiệm liên quan đối với tất cả các nghĩa vụ của nhà đầu tư trong quá trình chấp thuận nhà đầu tư.

Hồ sơ đề xuất chấp thuận nhà đầu tư này có hiệu lực trong thời gian ngày ____[ghi số ngày]⁽³⁾, kể từ ngày ____ tháng ___năm____ [ghi ngày hết hạn nộp HSĐXCTNĐT]⁽⁴⁾

Đại diện hợp pháp của nhà đầu tư⁽⁵⁾
[ghi tên, chức danh, ký tên và đóng dấu (nếu có)⁽⁶⁾]