CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI KHAI TỬ

Kính gửi: ^{(1)............................................................}

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:^{............................}

Nơi cư trú: ^{(2)............................}

Giấy tờ tùy thân: ^{(3)............................}

Quan hệ với người đã chết:^{............................}

Đề nghị cơ quan đăng ký lại khai tử cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:^{............................}

Ngày, tháng, năm sinh:^{............................}

Giới tính:....................... Dân tộc: ...........Quốc tịch:^{............................}

Nơi cư trú cuối cùng: ^{(2)............................}

Giấy tờ tùy thân: ^{(3)............................}

Đã chết vào lúc: giờ phút, ngày tháng năm^{............................}

Nơi chết:^{............................}

Nguyên nhân chết:^{(4)............................}

Đã đăng ký khai tử tại: ⁽⁵⁾ …………………………………..ngày ………. tháng ……….năm

Giấy chứng tử/Trích lục khai tử số: ⁽⁶⁾………………………………, quyển số: ⁽⁶⁾……………

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: , ngày tháng năm

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký lại khai tử.

⁽²⁾ Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽⁴⁾ Trường hợp chưa xác định được thì để trống.

⁽⁵⁾ Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký khai tử trước đây.

⁽⁶⁾ Chỉ khai trong trường hợp biết rõ.

⁽⁷⁾ Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.