Mẫu văn bản đề nghị cấp mới số đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế

Văn bản đề nghị cấp mới số đăng ký lưu hành thiết bị y tế

Văn bản đề nghị cấp mới số đăng ký lưu hành thiết bị y tế là mẫu văn bản được lập ra để đề nghị về việc cấp mới số đăng ký lưu hành thiết bị y tế. Mẫu văn bản nêu rõ thông tin cơ sở đăng ký, trang thiết bị y tế đăng ký lưu hành... Mẫu được ban hành kèm theo Nghị định 36/2016/NĐ-CP của Chính phủ. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Nội dung cơ bản của văn bản đề nghị cấp mới số đăng ký lưu hành thiết bị y tế như sau:

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp mới số đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế

Kính gửi: Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế).

1. Tên cơ sở đăng ký: ................................................................................

Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện: ..................

Địa chỉ: …………2 ......................................................................................

Điện thoại: …………………………….. Fax: ................................................

Email: ..........................................................................................................

2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở: ......................................................

Họ và tên: ....................................................................................................

Số CMND/Định danh/Hộ chiếu: ………… ngày cấp: ……… nơi cấp: .........

Điện thoại cố định: …………………….. Điện thoại di động: ........................

3. Trang thiết bị y tế đăng ký lưu hành: .......................................................

Tên trang thiết bị y tế: ..................................................................................

Chủng loại: ...................................................................................................

Quy cách đóng gói (nếu có): ........................................................................

Loại trang thiết bị y tế: ..................................................................................

Tên cơ sở sản xuất: ......................................................................................

Địa chỉ cơ sở sản xuất: .................................................................................

4. Thông tin về chủ sở hữu trang thiết bị y tế: ..............................................

Tên chủ sở hữu: ...........................................................................................

Địa chỉ chủ sở hữu: ......................................................................................

5. Thông tin về cơ sở bảo hành: ...................................................................

Tên cơ sở: ....................................................................................................

Địa chỉ: ..........................................................................................................

Điện thoại cố định: ……………………… Điện thoại di động: ........................

Hồ sơ kèm theo gồm:

Cơ sở đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế cam kết:

1. Nội dung thông tin đăng ký lưu hành là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.

2. Bảo đảm chất lượng và lưu hành trang thiết bị y tế theo đúng hồ sơ đăng ký lưu hành.

3. Thông báo cho Bộ Y tế nếu có một trong các thay đổi liên quan đến hồ sơ đăng ký.

1 Địa danh

2 Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh

Văn bản đề nghị cấp mới số đăng ký lưu hành thiết bị y tế