Mẫu thu thập thông tin phục vụ giám sát, đánh giá cấp tỉnh

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

………….., ngày ……. tháng ….. năm …….

TT

Mã

Tên chỉ tiêu

Đơn vị

Số liệu thống kê

1.

A

Chỉ tiêu chung

Người

Nam

Nữ

TS

2.

A4.10

Số xã triển khai chương trình sàng lọc, can thiệp sớm khuyết tật.

Xã

3.

A4.11

Số xã triển khai chương trình Chăm sóc sức khỏe - Phục hồi chức năng (PHCN) cho người khuyết tật (NKT).

Xã

4.

B

Chỉ tiêu cụ thể

5.

B2.1.1

Số trẻ em sơ sinh đến 6 tuổi được khám sàng lọc, phát hiện sớm khuyết tật.

Trẻ em

6.

B2.1.2

Số trẻ em khuyết tật (sơ sinh đến 6 tuổi) được can thiệp sớm khuyết tật.

Trẻ em

7.

B2.2.1

Số NKT được lập hồ sơ theo dõi sức khỏe.

Người

8.

B2.2.2

Số NKT có nhu cầu được tiếp cận các dịch vụ PHCN phù hợp để hòa nhập cộng đồng.

Người

9.

B2.3.1

Số trạm y tế xã có phân công cán bộ y tế phụ trách công tác PHCN.

Trạm

10.

B2.3.2

Số bệnh viện huyện có tổ chức PHCN (khoa, phòng, tổ PHCN).

Bệnh viện

11.

B2.4.1

Số nhân viên y tế xã phụ trách công tác PHCN đã được bồi dưỡng kiến thức PHCN.

Người

12.

B2.4.2

Số nhân viên y tế (bác sỹ, y sỹ, kỹ thuật viên) làm công tác PHCN đã được bồi dưỡng kiến thức PHCN.

Người

13.

B2.5.1

Số xã/phường có triển khai chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng (PHCNDVCĐ) cho NKT.

Xã

14.

B2.5.2

Số quận/huyện có triển khai chương trình PHCNDVCĐ cho NKT.

Huyện

15.

B2.5.4

Số NKT được hướng dẫn PHCN trong năm.

Người

16.

B2.5.5

Số NKT được cung cấp các dụng cụ hỗ trợ

Người

17.

B2.6.1

Tổng ngân sách chi cho phát hiện sớm, can thiệp sớm khuyết tật.

1.000 đ

18.

B2.6.2

Tổng ngân sách chi cho PHCN.

1.000 đ

19.

B2.6.3

Tổng ngân sách chi cho cung cấp dụng cụ hỗ trợ.

1.000 đ

Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ, tên)

Thủ trưởng cơ quan/đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)