Mẫu phiếu đề nghị công nhận chứng chỉ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......, ngày ...... tháng ...... năm ......

PHIẾU ĐỀ NGHỊ

Công nhận chứng chỉ ...(1)... để sử dụng trong hệ thống giáo dục quốc dân

Kính gửi: ...........(2)...........

I. THÔNG TIN VỀ CƠ QUAN, TỔ CHỨC, ĐƠN VỊ ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN

1. Tên cơ quan, tổ chức, đơn vị: ..............................……...........................

2. Địa chỉ trụ sở: .....................................................………..........................

3. Quốc gia/vùng lãnh thổ: ....................................……….…………..........

4. Họ và tên người đại diện theo pháp luật/người có thẩm quyền/được ủy quyền: ...............………………………………………..…………………............

5. Chức vụ: ....................................................................................................

6. Điện thoại: .................………................... Email: ...................................

7. Trang thông tin điện tử cơ quan, tổ chức, đơn vị:.................…………....

8. Quyết định thành lập/Giấy phép thành lập hoặc tài liệu tương đương theo pháp luật áp dụng của nước sở tại:..................................................................

9. Tư cách đề nghị công nhận:

☐ Đơn vị cấp chứng chỉ.

☐ Đơn vị được ủy quyền.

II. THÔNG TIN VỀ CHỨNG CHỈ ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN

1. Tên chứng chỉ bằng ngôn ngữ gốc: ...................……............................

2. Tên chứng chỉ bằng tiếng Việt (nếu có): ................................................

3. Cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp chứng chỉ: ...............................................

4. Quốc gia/vùng lãnh thổ nơi cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp chứng chỉ được thành lập và hoạt động hợp pháp: ............................……….........................

5. Loại, cấp độ của chứng chỉ (nếu có): ....................……...…...................

6. Địa điểm tổ chức đào tạo, bồi dưỡng, thi cấp chứng chỉ:.........................

7. Trang thông tin điện tử chính thức của đơn vị cấp chứng chỉ:................

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

Đề nghị .............(2)............. xem xét công nhận chứng chỉ nêu tại Mục II để sử dụng trong hệ thống giáo dục quốc dân với nội dung:

1. Phạm vi và mục đích sử dụng chứng chỉ đề nghị công nhận: .......….......

2. Đối tượng sử dụng chứng chỉ đề nghị công nhận (nếu có): ..…………...

........................................................................................................................

IV. CÁC TÀI LIỆU, MINH CHỨNG KÈM THEO

1. Văn bản xác minh tính hợp pháp của chứng chỉ;

2. Quy chế đào tạo, bồi dưỡng để cấp chứng chỉ/Quy chế tổ chức thi, cấp chứng chỉ hoặc các tài liệu tương đương;

3. Báo cáo kèm tài liệu minh chứng về việc đáp ứng tiêu chuẩn và tiêu chí công nhận chứng chỉ để sử dụng trong hệ thống giáo dục quốc dân;

4. Văn bản ủy quyền của đơn vị cấp chứng chỉ (đối với trường hợp hồ sơ do đơn vị được ủy quyền nộp).

5. Các văn bản, tài liệu khác (nếu có).

V. CAM KẾT

Chúng tôi cam kết các thông tin, tài liệu, minh chứng trong hồ sơ đề nghị công nhận chứng chỉ là đầy đủ, chính xác, trung thực và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp của hồ sơ đã cung cấp.

ĐẠI DIỆN CƠ QUAN/ĐƠN VỊ

ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN

(Ký và đóng dấu)
Họ và tên

Ghi chú:

(1) Tên chứng chỉ đề nghị công nhận;

(2) Cơ quan có thẩm quyền công nhận chứng chỉ.