Mẫu phiếu chuyển người bệnh

Mẫu phiếu ghi chép chuyển người bệnh

Mẫu phiếu ghi chép chuyển người bệnh là mẫu phiếu được lập ra để ghi chép về việc chuyển người bệnh tới cơ sở khám chữa bệnh khác. Mẫu nêu rõ thông tin cơ sở chuyển đi, người bệnh được chuyển, lý do chuyển... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu phiếu ghi chép chuyển người bệnh như sau:

PHIẾU CHUYỂN NGƯỜI BỆNH

Để đăng ký điều trị

Kính gửi: ……………………………..

Tên cơ sở chuyển đi:………………………………………………….................................

Điện thoại:…………………............Fax:…….............…………………email:………...…..

Họ tên người bệnh:………......................…….……Tuổi:……………. Giới:………...…...

Địa chỉ:……………………………………………....................... Điện thoại:………..........

Kết quả xét nghiệm: (ban đầu để chẩn đoán)

Xét nghiệm đờm: Ngày……./……/……… Kết quả:………… Số XN………...........……

Chụp Xquang: Ngày……./……/……….Kết quả:…………………………….....…...........

Xét nghiệm khác:……………………………….Kết quả:……………………………..……

Chẩn đoán:…………………………….. AFB: ………………………………………...……

Lý do chuyển: Để theo dõi, chẩn đoán xác định ... Để đăng ký quản lý điều trị ..........

Mẫu phiếu ghi chép chuyển người bệnh