Mẫu nội dung kiểm tra sức khỏe đầu năm học cho học sinh trong các cơ sở giáo dục phổ thông

PHỤ LỤC III

NỘI DUNG KIỂM TRA SỨC KHỎE ĐẦU NĂM HỌC CHO HỌC SINH TRONG CÁC CƠ SỞ GIÁO DỤC PHỔ THÔNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 33/2026/TT-BYT ngày 29 tháng 8 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………….………………………...…....………..…..............

2. Giới tính: □ Nam □ Nữ 3. Ngày tháng năm sinh: ………….…; Tuổi: ...............................

4. Số CC/CCCD/Hộ chiếu/Mã định danh: ……...…………...................................................

5. Cấp ngày: ....../..../.............. Nơi cấp: …………………………………................................

6. Dân tộc: ............................ 7. Đối tượng:........................................…..................................

8. Nguồn chi trả: ...............................................................................…...................................

9. Nhóm máu ........................(nếu có)

10. Nơi ở hiện tại:

- Nơi ở hiện tại: Tỉnh/thành: .......................phường/xã: ....................số nhà/thôn/xóm: ....……….

- Tên cơ sở giáo dục đang theo học: ……………………………………………………………..

11. Lý do khám sức khỏe: ………………………………………………………………………….

TIỀN SỬ BỆNH TẬT

1. Tiền sử gia đình

Có ai trong gia đình mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm không:

a) □ Không b) □ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ……………......……………................

…………………………………………………………………………………………………...........

…………………………………………………………………………………………………...........

…………………………………………………………………………………………………...........

2. Tiền sử bản thân:

a) Sản khoa:

□ Bình thường.

□ Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa cân; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt; Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (Nếu có cần ghi rõ tên bệnh): …………………………………........……...…..

..……………………………………………………………..………………………………………

.……………………………………………………………..……………………………………….

……………………………………………………………..………………………………………..

b) Tiêm chủng:

c) Tiền sử bệnh/tật: (Các bệnh bẩm sinh và mãn tính)

□ Không

□ Có

Nếu “có”: ghi cụ thể tên bệnh

…………………………………………………………………………………………………........

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không?

□ Không

□ Có

Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:

…………………………………………………………………………………………………........

…………………………………………………………………………………………………........

I. KHÁM THỂ LỰC

- Chiều cao: ................. cm;

- Cân nặng: ................. Kg;

- Chỉ số BMI: .................;

- Mạch: .................lần/phút;

- Huyết áp:………../…............ mmHg.

II. KHÁM LÂM SÀNG:

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ. Tìm dấu hiệu bất thường về sức khỏe

III. KẾT LUẬN CHUNG:

Tình trạng sức khỏe, mắc các bệnh tật (nếu có)....…….....................................................

Cần được tư vấn/ chuyển khám chuyên khoa……..……..……..……..……..……..…….....