Mẫu nội dung kiểm tra sức khỏe đầu năm học dùng trong trường mầm non

NỘI DUNG KIỂM TRA SỨC KHỎE ĐẦU NĂM HỌC CHO TRẺ EM

TRONG CÁC CƠ SỞ GIÁO DỤC MẦM NON

(Ban hành kèm theo Thông tư số 33/2026/TT-BYT ngày 29 tháng 8 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa): .................................. 2. Số CC/CCCD/Hộ chiếu/Mã định danh: ……..………

3. Ngày sinh: ............................................... 4. Giới: □ Nam □ Nữ

5. Sinh non: □ Không □ Có 6. Tuần thai khi sinh: .......... tuần

7. Dân tộc: ........................................ 8. Đối tượng: ..................................................................

9. Nguồn chi trả: .......................................................................................................................

10. Nhóm máu: ...........................(nếu có)

11. Nơi ở hiện tại: Tỉnh/thành: ....................phường/xã: .............số nhà/thôn/xóm: .....................

12. Tên cơ sở giáo dục đang theo học: ............………………......................................................

13. Họ tên người đi cùng trẻ/Người giám hộ: .......................................…………………….........

14. Mối quan hệ với trẻ: □ Cha □ Mẹ □ Ông/bà □ Anh/chị □ Họ hàng □ Khác

15. Số điện thoại liên hệ: ………........... 16. Mã định danh/CC/CCCD người đi cùng trẻ: ..................

17. Ngày kiểm tra sức khỏe: ............................ 18. Cơ sở kiểm tra sức khỏe: .............................

19. Tiền sử:

- Bản thân: □ Không □ Có (ghi rõ tên bệnh nếu có).....................…..............................

- Gia đình: □ Không □ Có (ghi rõ tên bệnh nếu có)........................................................

- Tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao: □ Không □ Có

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…. độ C □ Bình thường □ Sốt □ Hạ thân nhiệt

Mạch:……lần/phút □ Bình thường □ Nhanh

Nhịp thở:……lần/phút □ Bình thường □ Thở nhanh □ Thở chậm

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm): .................... Chiều dài/Tuổi: ……….SD

Cân nặng (kg): ..................... Cân nặng/Tuổi: ……….SD

Vòng đầu (cm): ……. □ Bình thường □ Đầu to □ Đầu nhỏ

Chu vi vòng cánh tay (mm): ..................

Tình trạng dinh dưỡng:

□ Bình thường □ Phù dinh dưỡng □ Dấu hiệu thiếu máu

□ Dấu hiệu còi xương □ Suy dinh dưỡng □ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

KHÁM LÂM SÀNG:

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ. Tìm dấu hiệu bất thường về sức khỏe

1. Toàn trạng

- Màu sắc da: □ Hồng hào □ Nhợt □ Tím □ Vàng □ Sạm da

- Lòng bàn tay: □ Bình thường (không nhợt) □ Không bình thường (nhợt)

2. Đầu - cổ

2.1. Đầu - cổ

- Kích thước và hình dạng đầu: □ Bình thường □ Không bình thường

- Vận động cổ: □ Bình thường □ Giới hạn

- Khối bất thường: □ Không □ Có

2.2. Khám Mắt

- Vị trí 2 mắt: □ Bình thường □ 2 mắt xa nhau

- Mí mắt và kết mạc: □ Bình thường □ Sưng/ đỏ □ Chảy ghèn/mủ

- Lác mắt: □ Không □ Có

2.3. Khám Tai

- Đáp ứng với âm thanh:

- Có khối sưng sau tai:

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai:

□ Bình thường

□ Không

□ Không

□ Không bình thường

□ Có

□ Có

2.4. Khám Mũi-họng

- Hình dạng mũi: □ Bình thường □ Mũi to, dày □ Bất sản xương mũi

- Chảy nước mũi: □ Không □ Có

- Nghẹt mũi: □ Không □ Có

2.5. Khám Miệng, Răng

- Hình dạng miệng: □ Bình thường □ Sứt môi, chẻ vòm

- Hình dạng lưỡi: □ Bình thường □ Lưỡi to bè

- Dính thắng lưỡi: □ Không □ Có

- Cằm nhỏ, tụt về sau: □ Không □ Có

- Vết sâu, mảng bám, lỗ trên răng: □ Không □ Có

3. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng: □ Không □ Có

- Kiểm tra lưng, cột sống: □ Bình thường □ Không bình thường

- Quan sát dáng đi: □ Bình thường □ Không bình thường

- Có biểu hiện buồn bã, lo âu, mất ngủ kéo dài không: □ Có □ Không

- Có hành vi bất thường hoặc nguy cơ tự gây hại không: □ Có □ Không

Nếu có đề nghị ghi rõ: .........................................................................................................

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường.

□ Có nguy cơ mắc lao (tiền sử tiếp xúc).

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ: ……………………………………………….........................................................

Cần được tư vấn/chuyển khám chuyên khoa: ...............................................................