Trọn bộ mẫu giấy khám sức khỏe định kỳ cho người dân

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE VÀ KHÁM SỨC KHOẺ ĐỊNH KỲ DÙNG CHO TRẺ EM DƯỚI 06 TUỔI

.....................................................................................

Mẫu số 04

Giấy khám sức khỏe tâm thần
(không áp dụng cho hình thức khám sức khoẻ định kỳ)

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE TÂM THẦN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………….…………

2. Giới tính: □ Nam □ Nữ

3. Ngày tháng năm sinh:……………………..…. (Tuổi:.....................)

4. Số CCCD /Hộ chiếu/Mã định danh: .......………………..................

5. Ngày cấp....../..../.............. Nơi cấp…………………….……………

6. Dân tộc: ............................ 7. Đối tượng...........………………........

8. Nguồn chi trả:..................... 9. Nhóm máu: ............................( nếu có)

10. Nơi ở hiện tại: Tỉnh/ thành:....................phường/ xã:..................số nhà/ thôn/ xóm...............;

11. Số điện thoại liên hệ: …………………………….….…………….

13. Lý do khám sức khỏe tâm thần:……………..……………………

II. TIỀN SỬ TÂM THẦN

1. Gia đình :

□ Không

□ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ………………………

2. Bản thân :

□ Không

□ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ………………….……

III. KHÁM TÂM THẦN:

1.Thể lực:

- Mạch:……………..lần/phút, HA:............/….........MmHg,

- Chiều cao: ………………………Cân nặng: ........ ……….kg

2. Biểu hiện chung: ......................................……………….............

3. Ý thức: ..................................................………………................

4. Định hướng lực: + Không gian .........................

                               + Thời gian : .......................….

                               + Xung quanh : ....................…

                               + Bản thân : ........................….

5. Cảm xúc :...............................................................

6. Cảm giác, tri giác : ................................................

7. Tư duy : + Hình thức: .......................................

                  + Nội dung: .........................................

8. Hành vi, tác phong: + Hoạt động có ý chí: ……………………….

                                   + Hoạt động bản năng: ………………………

9. Trí nhớ: ................................................................

10. Trí tuệ: ...............................................................

11. Chú ý: .................................................................

12. Khác……………………………..……………..

IV. CẬN LÂM SÀNG:

1. Trắc nghiệm tâm lý: ............................…………..............................

2. Cận lâm sàng khác theo chỉ định của bác sỹ: ………………………

V. KẾT LUẬN:

1) Tình trạng sức khỏe tâm thần hiện tại (có mắc bệnh tâm thần/rối loạn tâm thần không? Nếu có ghi cụ thể mã bệnh và mã ICD10): ……………………….

2) Năng lực nhận thức hoặc điều khiển hành vi (nếu có):…………………