Mẫu giấy khám sức khỏe định kỳ cho người dân

Tài liệu tổng hợp biểu mẫu giấy khám sức khỏe định kỳ cho người dân được xây dựng căn cứ theo Công văn số 3401/BYT-KCB năm 2026, nhằm hỗ trợ cá nhân, tổ chức và cơ sở khám chữa bệnh trong việc thực hiện thủ tục khám sức khỏe theo đúng quy định hiện hành. Nội dung biểu mẫu bao gồm các thông tin cần thiết phục vụ quá trình khám, đánh giá tình trạng sức khỏe, kết luận chuyên môn và xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền. Việc sử dụng đúng mẫu giấy khám sức khỏe góp phần bảo đảm tính đầy đủ, thống nhất của hồ sơ, đáp ứng yêu cầu trong học tập, tuyển dụng, lao động, cấp giấy phép hoặc các mục đích khác theo quy định.

Tài liệu là căn cứ tham khảo hữu ích giúp người dân thuận tiện hơn trong quá trình chuẩn bị hồ sơ khám sức khỏe định kỳ, đồng thời hỗ trợ các đơn vị thực hiện đúng quy trình chuyên môn và quy định của Bộ Y tế.

1. Mẫu giấy khám sức khỏe định kỳ Đối với trẻ em dưới 06 tuổi

Mẫu giấy khám sức khỏe định kỳ thực hiện theo quy định tại Quyết định 1284/QĐ-BYT năm 2026:

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1284/QĐ-BYT ngày 07 tháng 5 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

MẪU 1- GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CHO TRẺ 0 - DƯỚI 2 THÁNG TUỔI

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên (In hoa): 2. Sinh ngày: Sinh non: □ Có □ Không Tuần thai khi sinh: __ __ tuần □ KB 3. Giới: □ Nam □ Nữ 4. Dân tộc: 5. Nơi ở: 6. Họ tên người đi cùng trẻ: 7. Mối quan hệ với trẻ: □Cha □Mẹ □Ông/bà □Anh/chị □Họ hàng □Khác 8. Tiền sử mẹ: - PARA: - Bất thường trong thai kỳ trước: - Bệnh lý trong thai kỳ: - Thuốc uống trong lúc mang thai: - Bệnh lý mẹ sàng lọc trước sinh 9. Tiền sử của trẻ - Kiểu sinh: □ Sinh thường □ Sinh mổ - Tình trạng của trẻ sau sinh: □ Da kề da và nằm với mẹ đến khi ra viện □ Điều trị tại Khoa sơ sinh - Bệnh lý của trẻ sau sinh (ghi rõ): - Sàng lọc sơ sinh □ Máu gót chân. □ Thính lực □ Tim bẩm sinh - Dinh dưỡng: □ Bú mẹ hoàn toàn □ Bú mẹ + sữa công thức (SCT) □ SCT hoàn toàn - Tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao: □ Có □ Không
ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN
Nhiệt độ:…. độ C Mạch:……lần/phút Nhịp thở:……lần/phút	□ Bình thường □ Bình thường □ Bình thường	□ Sốt □ Nhanh □ Thở nhanh	□ Hạ thân nhiệt   □ Thở chậm
ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG
Chiều dài (cm)....................Chiều dài/Tuổi: ……….SD Cân nặng (kg).....................Cân nặng/Tuổi: ……….SD Vòng đầu (cm): …..cm □ Đầu to □ Bình thường □ Đầu nhỏ

...........................................................

2. Mẫu giấy khám sức khỏe định kỳ đối với người từ đủ 06 tuổi đến dưới 18 tuổi

Mẫu giấy khám sức khỏe định kỳ thực hiện theo mẫu số 02, phụ lục số XXIV ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT- BYT.

3. Mẫu giấy khám sức khỏe định kỳ đối với người trên 18 tuổi

Mẫu giấy khám sức khỏe định kỳ thực hiện theo mẫu số 03, phụ lục số XXIV ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT- BYT.

Mời bạn đọc cùng tải về bản DOCX hoặc PDF để xem đầy đủ nội dung thông tin và chỉnh sửa chi tiết.

Mời các bạn tham khảo thêm các biểu mẫu khác trong chuyên mục Biểu mẫu của HoaTieu.vn.