Mẫu giấy khám sức khỏe và khám sức khoẻ định kỳ dùng cho trẻ em dưới 06 tuổi

Mẫu số 01 phụ lục XXIV Thông tư 25/2026/TT-BYT

Tải về

Dạng tài liệu: Biểu mẫu

Mẫu giấy khám sức khỏe định kỳ dùng cho trẻ em dưới 06 tuổi

1. Giấy khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ dùng cho trẻ em dưới 06 tuổi
2. Nội dung giấy khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ dùng cho trẻ em dưới 06 tuổi

Mẫu giấy khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ dùng cho trẻ em dưới 06 tuổi (Mẫu số 01 Phụ lục XXIV ban hành kèm theo Thông tư 25/2026/TT-BYT) là biểu mẫu y tế được sử dụng để ghi nhận kết quả khám sức khỏe ban đầu và khám sức khỏe định kỳ cho trẻ dưới 06 tuổi theo quy định của Bộ Y tế. Mẫu biểu thể hiện đầy đủ các thông tin về nhân thân của trẻ, tiền sử sức khỏe, kết quả khám lâm sàng, đánh giá tình trạng phát triển thể chất, các chỉ số sức khỏe, kết luận của người khám và xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Việc sử dụng đúng mẫu giúp bảo đảm tính thống nhất trong công tác theo dõi, quản lý sức khỏe trẻ em, đồng thời là căn cứ phục vụ chăm sóc, phòng bệnh và thực hiện các thủ tục hành chính khi cần thiết.

Mời bạn đọc tham khảo nội dung chi tiết Mẫu giấy khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ dùng cho trẻ em dưới 06 tuổi (Mẫu số 01 Phụ lục XXIV Thông tư 25/2026/TT-BYT) và tải về để sử dụng theo đúng quy định hiện hành.

1. Giấy khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ dùng cho trẻ em dưới 06 tuổi

2. Nội dung giấy khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ dùng cho trẻ em dưới 06 tuổi

………………… …………………. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……./GKSK-.........

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE VÀ KHÁM SỨC KHOẺ ĐỊNH KỲ DÙNG CHO TRẺ EM DƯỚI 06 TUỔI

THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa): .................................. 2. Số CCCD/Hộ chiếu/Mã định danh:……..…………

3. Ngày sinh: ............................................. 4. Giới: □ Nam □ Nữ

5. Sinh non: □ Không □ Có 6. Tuần thai khi sinh:........ tuần

7. Dân tộc: ............................ 8. Đối tượng: .......................

9. Nguồn chi trả:.....................

10. Nhóm máu: ...........................(nếu có)

11. Nơi ở hiện tại: Tỉnh/ thành:.......................phường/ xã:....................số nhà/ thôn/ xóm............

12. Họ tên người đi cùng trẻ/ Người giám hộ: ...................................................

13. Mối quan hệ với trẻ: □ Cha □ Mẹ □ Ông/bà □ Anh/chị □ Họ hàng □ Khác

14. Số điện thoại liên hệ: ……… 15. Mã định danh/CCCD người đi cùng trẻ: ……..…

16. Ngày khám: ........................................ 17. Cơ sở khám: ........................................

18. Tiền sử:

- Bản thân: □ Không □ Có (ghi rõ tên bệnh nếu có)……………………………………

- Gia đình: □ Không □ Có (ghi rõ tên bệnh nếu có)……………………………………

- Tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao: □ Không □ Có

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

………. ngày….. tháng…. năm ……
Người đề nghị khám sức khỏe
(Hoặc cha/mẹ hoặc thân nhân
của người bệnh)
(Ký và ghi rõ họ, tên)

.....................................................................................

Mời bạn đọc cùng tải về bản DOCX hoặc PDF để xem đầy đủ nội dung thông tin và chỉnh sửa chi tiết.

Mời các bạn tham khảo thêm các biểu mẫu khác trong chuyên mục Biểu mẫu của HoaTieu.vn.

Đánh giá bài viết

1

Chia sẻ:

Phạm Thu Hương
Ngày: 24/07/2026

Tải về

Mẫu giấy khám sức khỏe và khám sức khoẻ định kỳ dùng cho trẻ em dưới 06 tuổi

Tải về Thành viên

Chọn file tải về :

Mẫu giấy khám sức khỏe và khám sức khoẻ định kỳ dùng cho trẻ em dưới 06 tuổi

21,5 KB

Mẫu giấy khám sức khỏe và khám sức khoẻ định kỳ dùng cho trẻ em dưới 06 tuổi (PDF)
160,7 KB Xem thử

Tham khảo thêm

Mẫu giấy khám sức khỏe tâm thần

Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!