Mẫu kết quả thực hiện dự án nhiệm vụ điều tra khảo sát, khắc phục hậu quả bom mìn

(TÊN ĐƠN VỊ)
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……/……

………., ngày ... tháng ... năm …...

I. THÔNG TIN VỀ CƠ QUAN, ĐƠN VỊ THỰC HIỆN ĐT, KS, RPBM

101

Tên cơ quan, đơn vị RPBM

………………………………………

102

Địa chỉ

………………………………………

103

Thông tin về chứng chỉ năng lực

………………………………………

………………………………………

104

Điện thoại, Fax

………………………………………

105

Email

………………………………………

106

Chỉ huy trưởng công trường

Họ và tên: …………………………..

Chức vụ: ………………………..…..

Điện thoại: ………………………….

Email: …………………………..…..

II. THÔNG TIN VỀ CHỦ ĐẦU TƯ

201

Tên chủ đầu tư

…………………………..

202

Địa chỉ

…………………………..

203

Điện thoại, Fax

…………………………..

204

Email

…………………………..

205

Họ và tên người đại diện

…………………………..

206

Điện thoại, email người đại diện

…………………………..

III. THÔNG TIN VỀ CÔNG TRÌNH, DỰ ÁN ĐT, KS, RPBM

301

Tên công trình, dự án RPBM

…………………………..

302

Quyết định phê duyệt phương án kỹ thuật thi công - dự toán

Số: …………………………..

Ngày ký: …………………………..

Người ký: …………………………..

303

Nguồn vốn

□ Vốn ngân sách Nhà nước

□ Nước ngoài

□ Địa phương

□ Nguồn vốn khác

304

Tổng kinh phí theo dự toán được thẩm định và phê duyệt

………………………….. (triệu đồng)

305

Tổng giá trị quyết toán được duyệt

………………………….. (triệu đồng)

306

Phương thức thực hiện RPBM

□ Do Bộ Quốc phòng giao nhiệm vụ

□ Ký kết hợp đồng RPBM với chủ đầu tư

□ Chỉ định thầu hoặc giao thầu

307

Tên cơ quan, đơn vị thực hiện điều tra, khảo sát và lập phương án thi công

…………………………..

…………………………..

IV. KẾT QUẢ ĐIỀU TRA, KHẢO SÁT, RÀ PHÁ BOM MÌN VẬT NỔ

401

Địa điểm triển khai dự án

Tỉnh/Huyện/Xã (phường, thị trấn)/Mã khu vực (nếu nhiều khu vực trong cùng một xã)

…………./…………/……………./……………..

402

Thời gian triển khai RPBM (ngày/tháng/năm)

Bắt đầu: …………../……………./……………….

Kết thúc: ……………/……………/……………….

403

Tổng thời gian RPBM
(theo số ngày làm việc)

………………………….(ngày)

404

Số lượng, chủng loại máy dò mìn đã sử dụng

Stt

Tên máy dò

Số lượng (cái)

1

2

3

…

405

Số lượng, chủng loại máy dò bom đã sử dụng

Stt

Tên máy dò

Số lượng (cái)

1

2

3

....

…..

…..

406

Số đội RPBM

Trên cạn: …………………(đội)

Dưới nước: ……………….(đội)

407

Tổng diện tích đã RPBM

Trên cạn: ………………(ha)

Dưới nước: ……………..(ha)

408

Loại khu vực RPBM

□ Khu vực là bãi mìn

□ Khu vực không phải là bãi mìn

□ Khu vực đặc biệt (kho bom đạn, quanh căn cứ đồn bốt cũ, khu vực có nhiều bãi mìn chồng lấn)

409

Tọa độ GPS của trọng tâm và các điểm góc của khu vực RPBM:

Kinh độ WGS84 (E)

Vĩ độ WGS84 (N)

(Yêu cầu các bản vẽ hoàn công đã thể hiện rõ các tọa độ của khu vực RPBM phải được gửi kèm theo bản báo cáo này)

Stt

Vị trí

E

N

1

Tọa độ trọng tâm

2

Điểm thứ 1

3

Điểm thứ 2

4

Điểm thứ 3

5

Điểm thứ 4

6

Điểm thứ 5

....

410

Loại đất được RPBM

□ Đất thổ cư

□ Đất nông nghiệp

□ Đất vườn

□ Đất trồng cây lâu năm

□ Đất mặt nước

□ Đất lâm nghiệp

□ Đất xây dựng

□ Đất giao thông

□ Đất thủy lợi

□ Đất chưa sử dụng

□ Đất khác …………………………………

411

Địa hình thực hiện RPBM

□ Trên cạn □ Đồng bằng □ Khu dân cư

□ Dưới nước □ Trung du □ Làng mạc

□ Ven biển □ Rừng núi □ Đô thị

412

Biện pháp dọn mặt bằng

□ Thủ công

□ Thủ công kết hợp với đốt bằng xăng dầu

□ Thủ công kết hợp với thuốc nổ

□ Khác: ……………………………..

413

Liệt kê diện tích, độ sâu đò tìm và tổng số bom mìn, vật nổ thu hồi được.

Độ sâu dò tìm

Diện tích (ha)

Tổng số tín hiệu đã xử lý

Tổng số bom mìn, vật nổ thu được

Từ 0 cm đến 7 cm

Từ 0 cm đến 30 cm

Từ 0,3 m đến 3 m

Từ 0,3 m đến 5 m

Từ 3 m đến 5 m

Lớn hơn 5 m

414

Các loại bom mìn, vật nổ đã tìm thấy? Đề nghị liệt kê các loại bom mìn vật nổ

□ Các loại mảnh kim loại

□ Bom phá

□ Bom bi

□ Các loại đạn, pháo, cối

□ Lựu đạn

□ Mìn bộ binh

□ Mìn chống tăng

□ Các loại vật nổ khác, ghi cụ thể: …………….

□ Không biết

415

Phương pháp xử lý bom mìn vật nổ thu hồi được

□ Hủy nổ

□ Hủy đốt

□ Hủy chôn

□ Thu hồi làm mô hình học cụ, trưng bày

□ Khác: ……………………………….

416

Thời gian, địa điểm hủy bom đạn

Địa điểm hủy: ………………………….

Tên người chỉ huy đơn vị hủy: ………………….

Điện thoại: …………………………….

Thời gian hủy: Từ ngày ……… đến ngày ……….

417

Mục đích sử dụng đất sau khi rà phá

□ Phục vụ xây dựng công trình, dự án đầu tư

□ Làm sạch môi trường

□ Không biết

418

Cơ quan kiểm tra, giám sát chất lượng thi công RPBM

□ Cơ quan Bộ Quốc phòng

□ Bộ Tư lệnh Công binh

□ Bộ Tư lệnh Quân khu

□ Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh, thành phố

□ Chủ đầu tư

□ Nội bộ đơn vị, tổ chức RPBM

419

Nhận xét chung

………………………………………….

………………………………………….

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)