Mẫu đơn xin xác nhận dân tộc thiểu số

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

--------------o0o------------

……… , ngày ….. tháng ….. năm 20….

GIẤY XÁC NHẬN ƯU TIÊN NGƯỜI DÂN TỘC THIỂU SỐ CƯ TRÚ

TẠI ĐỊA PHƯƠNG ĐƯỢC QUY ĐỊNH LÀ KHU VỰC I

Kính gửi: Hội đồng tuyển sinh Sau đại học - Trường ..........

Tên tôi là: NGUYỄN VĂN A

Ngày tháng năm sinh:…………………………………………

Nơi sinh:…………………………………………

Dân tộc:……………………………………………………………

Hộ khẩu thường trú (thôn, xã, huyện, tỉnh):………………………………

…………………………………………………………………………………

Xác nhận của chính quyền địa phương

(hoặc Ủy ban dân tộc Miền núi)

Ông (bà) NGUYỄN VĂN A có hộ khẩu thường trú tại (thôn, xã, huyện, tỉnh): …………………………………………………………………………………………. Địa phương được quy định là Khu vực I theo Quyết định số:…………, ngày …… tháng …. năm…. của (Thủ tướng Chính phủ hoặc Uỷ ban dân tộc).

(Đóng dấu, ký, và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- Nộp kèm giấy khai sinh (bản sao)

- Quyết định công nhận KVI phải là văn bản mới nhất hiện hành.