Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động hàng hải

Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động hàng hải

Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động hàng hải là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép lại việc điều tra tai nạn lao động hàng hải. Mẫu biên bản nêu rõ cơ sở xảy ra tai nạn, thành phần tham gia điều tra, lý lịch người bị nạn... Mẫu biên bản được ban hành kèm theo Thông tư 13/2017/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động hàng hải tại đây.

Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động hàng hải

Nội dung cơ bản của mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động hàng hải như sau:

MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI (NẶNG HOẶC CHẾT NGƯỜI)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 15/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ ....(1)... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:………………..	............, ngày...tháng...năm....

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI
(nặng hoặc chết người)

1. Cơ sở xảy ra tai nạn:

- Tên cơ sở: ......................................................................................................

- Địa chỉ: ...........................................................................................................

thuộc tỉnh/thành phố: .......................................................................................

- Số điện thoại ..................., Fax ........................, E-mail: ................................

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: ………………………… (2) ................

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): ...........................................

- Loại hình cơ sở: ……………………(3)………………………...........................

- Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ......................

2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người): .....

........................................................................................................................

3. Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người): .......

........................................................................................................................

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn: ............................................................

- Họ tên:…………………………….; Giới tính: ……………… Nam/Nữ;

- Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................

- Quê quán: ......................................................................................................

- Nơi thường trú: ..............................................................................................

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ..................................

- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): ............................

- Nghề nghiệp: …………………………………………..(4)..................................

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động:.........(năm)

- Tuổi nghề: ………………………….(năm); Bậc thợ (nếu có)...........................

- Loại lao động: ................................................................................................

Có Hợp đồng lao động: …………….(5)……………./ Không có hợp đồng.

- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/ không.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi....giờ... phút, ngày … tháng….. năm …....;

- Nơi xảy ra tai nạn: .........................................................................................

- Thời gian bắt đầu làm việc: ...........................................................................

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ……… giờ ………….. phút.

6. Diễn biến của vụ tai nạn: .............................................................................

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: .......................................................................

8. Kết luận về vụ tai nạn: (Là TNLĐ hay tai nạn được được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động hoặc không phải là TNLĐ).

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: ............................

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: .................

11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh mục các chấn thương).

12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: .....................................................

- Nội dung công việc: ........................................................................................

- Người có trách nhiệm thi hành: ......................................................................

- Thời gian hoàn thành: ....................................................................................

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện: ................................

- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số: …………………. đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: …………… đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị: …………đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: …………. đồng;

+ Chi phí khác (ma chay, thăm hỏi): ……….. đồng.

Thiệt hại tài sản/thiết bị: …………. đồng.

NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có))

TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có))

(1) Tên đơn vị thực hiện điều tra tai nạn lao động hàng hải.

(2) Tên ngành, mã ngành theo hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật thống kê.

(3) Ghi tên, mã số theo danh mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện hành trong báo cáo, thống kê.

(4) Ghi theo tên và mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật thống kê.

(5) Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.