Mẫu báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng

Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng

Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng là mẫu bản ghi chép được lập ra để báo cáo về tai biến nặng sau tiêm chủng. Mẫu nêu rõ nội dung báo cáo, thông tin lần tiêm chủng... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng như sau:

MẪU BÁO CÁO TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG

Mã số trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng……….

1. Thông tin chung

2. Thông tin về tiêm chủng trong lần này

3. Thông tin về loại vắc xin, dung môi tiêm chủng trong lần này

4. Mô tả phản ứng

Khác ghi rõ

5. Tiền sử về bệnh tật (kể cả tiền sử về phản ứng tương tự hay dị ứng)

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

6. Xử trí phản ứng sau tiêm chủng

Có, Không 

Nơi xử trí

Tại nhà, Trạm Y tế 

Bệnh viện tuyến huyện  Bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương 

Y tế tư nhân  Khác 

Họ và tên người xử trí

7. Tình trạng hiện tại

Khỏi 

Di chứng 

Tử vong................ Ngày tử vong ----/----/--------

Khác (ghi rõ)

Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng