Mẫu báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng
Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng
Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng là mẫu bản ghi chép được lập ra để báo cáo về tai biến nặng sau tiêm chủng. Mẫu nêu rõ nội dung báo cáo, thông tin lần tiêm chủng... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.
Biểu 9/BCT: Hoạt động tiêm chủng phòng 10 bệnh cho trẻ em
Mẫu sổ tiêm chủng cho trẻ em phòng Viêm não Nhật bản, Tả, Thương hàn
Nội dung cơ bản của mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng như sau:
MẪU BÁO CÁO TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG
Mã số trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng……….
1. Thông tin chung
Họ và tên: ……………………………… Ngày tháng năm sinh: -----/-----/---------------- Giới: Nam £ Nữ £ Dân tộc:.......................................... Họ và tên mẹ/bố (khi người được tiêm chủng là trẻ em): …………………… Điện thoại.......... Địa chỉ: Thôn/ấp: ……………………………………. Xã: …………………………….. Huyện: ………………………….............…………… Tỉnh: …………………………… Cơ sở tiêm chủng: ………………………....………………………………………………. Tiêm chủng mở rộng, Tiêm chủng dịch vụ Tại Trạm y tế, Tại bệnh viện/phòng khám, Ngoài trạm, khác |
Người báo cáo: ……………………………………………………………………... Đơn vị:..…………………………………………………………………………………… Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………. Điện thoại & email: ………………………………………………………………… |
2. Thông tin về tiêm chủng trong lần này
Loại vắc xin | Liều thứ mấy | Đường tiêm | Vị trí tiêm | Người tiêm | Ngày, giờ tiêm chủng | Ngày, giờ bắt đầu xảy ra phản ứng |
3. Thông tin về loại vắc xin, dung môi tiêm chủng trong lần này
Loại vắc xin, dung môi | Tên vắc xin, dung môi | Nhà sản xuất | Đơn vị cung cấp | Số lô | Hạn dùng |
4. Mô tả phản ứng
Sốt cao ³39°C | | Bệnh não trong vòng 7 ngày | |
Sưng, nóng, đỏ tại vị trí tiêm | | Những cơn co giật trong vòng 3 ngày | |
Áp xe tại chỗ tiêm | | Sốc trong vòng 72 giờ | |
Khác ghi rõ
5. Tiền sử về bệnh tật (kể cả tiền sử về phản ứng tương tự hay dị ứng)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. Xử trí phản ứng sau tiêm chủng
Có, Không
Nơi xử trí
Tại nhà, Trạm Y tế
Bệnh viện tuyến huyện Bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương
Y tế tư nhân Khác
Họ và tên người xử trí
7. Tình trạng hiện tại
Khỏi
Di chứng
Tử vong................ Ngày tử vong ----/----/--------
Khác (ghi rõ)
............, ngày...tháng...năm... | |
Người báo cáo | Xác nhận của cơ sở |
Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng
Tham khảo thêm
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Biểu mẫu Nghị định 81/2018/NĐ-CP về hoạt động xúc tiến thương mại 2024 mới nhất
-
Tờ trình đề nghị chuẩn y kết quả bầu cử Ban Chấp hành, Bí thư, Phó Bí thư Chi bộ 2024
-
Mẫu báo cáo tổng kết công tác An toàn vệ sinh lao động 2024 mới nhất
-
Mẫu 9B-KNĐ: Quyết định kết nạp đảng viên của đảng ủy cơ sở được ủy quyền 2024
-
4 Mẫu đơn trình báo công an 2024 và cách viết
-
Mẫu CT10: Phiếu xác minh thông tin cư trú mới nhất 2024
-
4 Mẫu bản kiểm điểm đảng viên sinh hoạt nơi cư trú 2024
-
Báo cáo đánh giá thực trạng thi hành Luật ban hành văn bản quy phạm pháp luật 2024
-
Biên bản tường trình mất thẻ Đảng viên 2024 mới nhất
-
Cách viết đơn xin vào Đảng năm 2024