Mẫu báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng

Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng

Tham khảo thêm

Mẫu báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng

Nội dung cơ bản của mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng như sau:

Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng

Báo cáo tai biến

Tải về

Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng là mẫu bản ghi chép được lập ra để báo cáo về tai biến nặng sau tiêm chủng. Mẫu nêu rõ nội dung báo cáo, thông tin lần tiêm chủng... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Biểu 9/BCT: Hoạt động tiêm chủng phòng 10 bệnh cho trẻ em

Mẫu sổ tiêm chủng cho trẻ em phòng Viêm não Nhật bản, Tả, Thương hàn

Mẫu sổ tiêm chủng cơ bản cho trẻ em

MẪU BÁO CÁO TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG

Mã số trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng……….

1. Thông tin chung

Họ và tên: ……………………………… Ngày tháng năm sinh: -----/-----/----------------

Giới: Nam £ Nữ £ Dân tộc:..........................................

Họ và tên mẹ/bố (khi người được tiêm chủng là trẻ em): …………………… Điện thoại..........

Địa chỉ: Thôn/ấp: ……………………………………. Xã: ……………………………..

Huyện: ………………………….............…………… Tỉnh: ……………………………

Cơ sở tiêm chủng: ………………………....……………………………………………….

Tiêm chủng mở rộng, Tiêm chủng dịch vụ

Tại Trạm y tế, Tại bệnh viện/phòng khám, Ngoài trạm, khác

Người báo cáo: ……………………………………………………………………...

Đơn vị:..……………………………………………………………………………………

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………….

Điện thoại & email: …………………………………………………………………

2. Thông tin về tiêm chủng trong lần này

3. Thông tin về loại vắc xin, dung môi tiêm chủng trong lần này

Loại vắc xin, dung môi	Tên vắc xin, dung môi	Nhà sản xuất	Đơn vị cung cấp	Số lô	Hạn dùng

4. Mô tả phản ứng

Sốt cao ³39°C		Bệnh não trong vòng 7 ngày
Sưng, nóng, đỏ tại vị trí tiêm		Những cơn co giật trong vòng 3 ngày
Áp xe tại chỗ tiêm		Sốc trong vòng 72 giờ

Khác ghi rõ

5. Tiền sử về bệnh tật (kể cả tiền sử về phản ứng tương tự hay dị ứng)

………………………………………………………………………………………

6. Xử trí phản ứng sau tiêm chủng

Có, Không

Nơi xử trí

Tại nhà, Trạm Y tế

Bệnh viện tuyến huyện Bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương

Y tế tư nhân Khác

Họ và tên người xử trí

7. Tình trạng hiện tại

Khỏi

Di chứng

Tử vong................ Ngày tử vong ----/----/--------

Khác (ghi rõ)

	............, ngày...tháng...năm...
Người báo cáo (Ký, ghi rõ họ tên)	Xác nhận của cơ sở (Ký tên, đóng dấu)

Đánh giá bài viết

1 604

Chia sẻ:
Nguyễn Linh An
Ngày: 03/08/2018

Tải về

Mẫu báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng

Tải về Thành viên

Chọn file tải về :

Loại vắc xin

Liều thứ mấy

Đường tiêm

Vị trí tiêm

Người tiêm

Ngày, giờ tiêm chủng

Ngày, giờ bắt đầu xảy ra phản ứng

112,7 KB 03/08/2018 1:39:00 CH

Mẫu báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng (tệp PDF)
40,5 KB 03/08/2018 1:59:22 CH

Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!