Mẫu bản khai hàng hóa nguy hiểm

1.1 Tên tàu
Name of ship

1.2 Số IMO
IMO Number

2. Quốc tịch tàu
Flag state of ship

1.5 Tên thuyền trưởng:
Master’s Name

1.3 Hô hiệu
Call sign

3. Cảng nhận hàng
Port of loading

4. Cảng trả hàng
Port of discharge

1.6 Đại lý tàu biển:
Shipping Agent

1.4 Số chuyến đi:
Voyage number

5. Hợp đồng vận chuyển hàng hóa và mã số tham chiếu
Booking/

reference number

6. Ký hiệu và số kiện
Marks & numbers container Id.
NO(s) Vehicle Reg. No(s).

7. Số và loại bao kiện
Number

and kind of packages

8. Cty vận chuyển
Proper shipping name

9. Loại hàng hóa
Class

10. Số UN
UN number

11. Nhóm hàng
Packing group

12. Nhóm phụ số
Subsidiary risk(s)

13. Điểm bốc cháy
Flash point (In oC, c.c.)

14.Ô nhiễm biển
Marine pollutant

15. Tổng khối lượng
Mass (kg) Gross/Net

16. EmS

Thông tin bổ sung:
Additional Information

19.1 Đại lý ký
Agent’s signature

18.1 Thuyền trưởng ký
Master’s signature

19.2 Địa điểm và thời gian
Place and Date

18.2 Địa điểm và thời gian
Place and Date