Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------------

HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

(Số: /HĐ KCB - BHYT) [1]

- Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;

- Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

- Căn cứ Thông tư liên tịch số......../2009/TTLT-BYT-BTC ngày.......tháng 5 năm 2009 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;

- Căn cứ Quyết định số......ngày.... của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn thực hiện [2] .........................................................................

- Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của..................về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh...[3]

- Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm........ của .................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội tỉnh/ huyện [4].......................

- Căn cứ Quyết định số......ngày.... của........ về việc ban hành bảng giá thu một phần viện phí tại (tên cơ sở khám, chữa bệnh) ...................................................

Hôm nay, ngày…tháng…năm 20…. tại .................................................

Chúng tôi gồm:

Bên A: Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện)................................................................

Địa chỉ:..............................................................................................................

Điện thoại: ........................................ Fax:......................................................

Tài khoản số : .................................... Tại Ngân hàng......................................

Đại diện ông (bà): ............................ Chức vụ: ............................................

Giấy ủy quyền số :.............................. Ngày........tháng .......năm........... [5]

Bên B:(Tên cơ sở KCB/cơ quan ký hợp đồng khám chữa bệnh):....................

Địa chỉ: .............................................................................................................

Điện thoại: ..................................... Fax:.......................................................

Tài khoản số : ..................................Tại Ngân hàng..........................................

Đại diện ông (bà): ........................... Chức vụ: ...............................................

Giấy ủy quyền số :............................. Ngày........tháng .......năm ........... [6]

Sau khi thỏa thuận, Hai bên thống nhất ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh cho người có BHYT theo các điều khoản cụ thể như sau:

Điều 1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh

Bên B cam kết bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cung cấp đầy đủ thuốc, dịch, vật tư y tế, các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện và phạm vi quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế cho tổng số ……..người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo quy định hiện hành về khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện và các Trạm y tế xã trong huyện/quận theo Phụ lục kèm theo (theo Mẫu 01)/ hoặc cho người bệnh bảo hiểm y tế được các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến.

Điều 2. Thời hạn hợp đồng

Thời hạn hợp đồng là ... tháng kể từ ngày 01 tháng 01 năm 20... đến hết ngày 31/12/20... [7]

Điều 3. Phương thức thanh toán, tạm ứng và quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

(Hai bên thống nhất hình thức thanh toán áp dụng tại bệnh viện để hoàn chỉnh theo nguyên tắc và nội dung như sau):

1. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

a) Thanh toán theo định suất được áp dụng đối với đối tượng có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

b) Thanh toán theo giá dịch vụ hoặc thanh toán theo trường hợp bệnh được áp dụng đối với đối tượng có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và cấp cứu.

2. Tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

Căn cứ vào hình thức thanh toán tại cơ sở, hai bên sẽ thống nhất cụ thể:

- Hằng quý, bên A có trách nhiệm tạm ứng kinh phí cho bên B tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực tế đã được cơ quan bảo hiểm xã hội quyết toán (Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì mức tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của một quý theo hợp đồng đã ký).

3. Thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

a) Trong tháng đầu của mỗi quý, bên B có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho bên A.

b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí khám chữa bệnh của bên B, bên A có trách nhiệm xem xét và thông báo kết quả quyết toán chi phí. Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thông báo kết quả quyết toán, bên A có trách nhiệm hoàn thành việc thanh toán với bên B.

c) Thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp không sử dụng phương tiện vân chuyển của cơ sở KCB.

4. Tạm ứng và thanh toán với các Trạm y tế xã

Ghi cụ thể:

- Mức thanh toán

- Hình thức chuyển kinh phí cho các Trạm y tế xã

- Đảm bảo cung ứng thuốc, vật tư y tế với Trạm y tế

Điều 4. Quyền và trách nhiệm của bên A

1. Quyền của bên A:

a)Yêu cầu bên B cung cấp hồ sơ bệnh án và các tài liệu liên quan về khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh BHYT để phục vụ công tác giám định BHYT;

b) Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định hoặc không đúng với nội dung hợp đồng này.

2. Trách nhiệm của bên A:

a)Cung cấp cho bên B danh sách người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu (bằng file điện tử hoặc bản có ký tên đóng dấu) và thông báo kinh phí để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT;

b)Tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh hằng quý cho bên B theo quy định chung và quy định tại Điều 3 của Hợp đồng này;

c) Tổ chức công tác giám định khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; bảo đảm tuân thủ quy chế về hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ Y tế khi xem xét hồ sơ bệnh án.

d) Phối hợp với bên B trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục hành chính đối với người bệnh BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh. Thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT và xử lý theo thẩm quyền đối với các trường hợp vi phạm;

đ) Phối hợp với bên B giải thích, phổ biến, tuyên truyền về chế độ, chính sách BHYT;

e) Tiếp nhận ý kiến phản ánh từ người có thẻ BHYT và cơ sơ khám bệnh, chữa bệnh liên quan đến quyền lợi của người tham gia BHYT để giải quyết theo thẩm quyền;

g) Thông báo kịp thời với bên B trong trường hợp có thay đổi về chính sách BHYT.

Điều 5. Quyền và trách nhiệm của bên B

1. Quyền của bên B:

a) Yêu cầu bên A cung cấp danh sách, số người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện/tại các Trạm y tế xã; thông báo số kinh phí khám chữa bệnh được sử dụng tại bệnh viện/ tại các Trạm y tế xã;

b)Được bên A tạm ứng kinh phí và thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.

2. Trách nhiệm của bên B:

a)Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh đúng phạm vi chuyên môn kỹ thuật, đảm bảo chất lượng và quy chế chuyên môn với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người bệnh có thẻ BHYT; quản lý thẻ BHYT trong thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện;

b) Đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc, máu, dịch truyền, hoá chất xét nghiệm, phim X-quang, vật tư y tế sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục do Bộ Y tế ban hành. Chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật hợp lý, an toàn, chống lãng phí hay lạm dụng;

c) Tiếp nhận và chuyển người bệnh trong trường hợp vượt quá phạm vi chuyên môn của bệnh viện theo đúng quy định của Bộ Y tế;

d) Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT theo yêu cầu của bên A và cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

đ) Bảo đảm điều kiện cần thiết cho bên A thực hiện công tác giám định BHYT; phối hợp với bên A trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế;

e) Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho bên A những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với bên A thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT và xử lý theo thẩm quyền đối với các trường hợp vi phạm theo quy định;

g) Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế do bên A tạm ứng, thanh toán theo đúng quy định của pháp luật;

h) Thống kê đầy đủ, kịp thời, chính xác các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để thanh quyết toán với bên A;

i) Theo dõi, giám sát KCB và thanh quyết toán chi phí KCB tại các Trạm y tế xã.

k) Thông báo kịp thời với bên A trong trường hợp có thay đổi liên quan đến KCB cho người bệnh BHYT.

Điều 6. Giải quyết tranh chấp

1.Khi có tranh chấp, hai bên thống nhất giải quyết trên nguyên tắc bình đẳng, hợp tác, hòa giải. Trong thời gian tranh chấp, hai Bên vẫn phải bảo đảm điều kiện để khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp hai Bên không hòa giải được sẽ báo cáo cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

Điều 7. Cam kết chung

1. Hai bên cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh BHYT và các điều khoản đã ký trong Hợp đồng; cùng hợp tác giúp đỡ lẫn nhau hoàn thành nhiệm vụ và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.

2. Trong trường hợp có thay đổi hoặc chấm dứt hợp đồng trước thời hạn, hai Bên phải thông báo cho nhau trước ba (3) tháng để đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và quyền lợi của các bên.

3. Hai bên thống nhất phối hợp, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, tạo thuận lợi trong thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 02 bản./.

Ghi chú:

- [1]: số hợp đồng được đánh theo số thứ tự hợp đồng trong một năm, bắt đầu từ số 01 vào ngày đầu năm và kết thúc vào ngày 31 tháng 12 hàng năm.

- [2]: ghi theo Quyết định hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

- [3]:ghi theo Quyết định thành lập đơn vị hoặc Quyết định phê duyệt phạm vi chuyên môn của đơn vị.

- [4]: ghi theo Quyết định thành lập đơn vị.

- [5, 6]: ghi trong trường hợp hai bên cử đại diện cho giám đốc ký hợp đồng.

- [7]: ghi theo thời hạn do hai bên thống nhất nhưng không quá ba (3) năm.