Mẫu giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng đã từ trần

Mẫu 3-CBH

Mẫu giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng đã từ trần là mẫu giấy được cá nhân lập ra và gửi tới cơ quan bảo hiểm để đề nghị về việc nhận chế độ BHXH khi người hưởng đã từ trần. Mẫu được ban hành kèm theo Quyết định 166/QĐ-BHXH... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy đề nghị tại đây.

Mẫu 3-CBH

1. Mẫu giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng đã từ trần
2. Hướng dẫn viết Giấy đề nghị hưởng chế độ BHXH khi người hưởng từ trần

1. Mẫu giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng đã từ trần

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

***********

GIẤY ĐỀ NGHỊ NHẬN CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI KHI NGƯỜI HƯỞNG TỪ TRẦN ⁽¹⁾

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ................................

Tôi tên là ⁽²⁾:........................................... Sinh ngày ...... tháng ....... năm…..

Số chứng minh nhân dân ......................Ngày cấp: ............. Nơi cấp: ........

Nơi cư trú (ghi rõ số nhà, đường phố, tổ/xã/phường): .................................

Số điện thoại liên hệ:..........................................................................……..

Mối quan hệ với người từ trần ⁽³⁾: ................................................................

Tôi xin thay mặt cho tất cả thân nhân ⁽⁴⁾ là …..... người, gồm:

1. Ông (Bà): ........................................ Sinh ngày ....... tháng ...... năm ......

Nơi cư trú: ..................................................................................................

Mối quan hệ với người từ trần: ...................................................................

2. Ông (Bà): ...................................... Sinh ngày ....... tháng ....... năm .......

Nơi cư trú: ..................................................................................................

Mối quan hệ với người từ trần: ...................................................................

3. ................................................................................................................

để nhận chế độ BHXH của người đang hưởng chế độ BHXH đã từ trần là Ông/Bà:……...............................

Số sổ BHXH: ..............................................................................................

Chết ngày ........... tháng .............. năm .......... ⁽⁵⁾

Nơi đang nhận lương hưu, trợ cấp BHXH: .................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về việc nhận lương hưu, trợ cấp BHXH theo chế độ của người hưởng đã từ trần. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ BHXH cho gia đình chúng tôi theo quy định.

....., ngày ... tháng ... năm ...

Xác nhận của chính quyền địa phương nơi người đề nghị đang cư trú⁽⁶⁾

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

....., ngày ... tháng ... năm ...

Người đề nghị

(ký, ghi rõ họ tên)

Chữ ký của các thân nhân

Người thứ nhất: .....................................

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người thứ hai: .....................................

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người thứ ba: .....................................

(Ký, ghi rõ họ tên)

Xét duyệt của cơ quan BHXH ⁽⁷⁾

- Tổng số tháng được truy lĩnh:.......... tháng

Từ tháng..... năm ..... đến tháng.... năm .....

- Tổng số tiền được truy lĩnh: .............. đồng

Bằng chữ: .................................................

......, ngày ...... tháng ...... năm ......

Giám đốc BHXH

(Ký tên, đóng dấu)

2. Hướng dẫn viết Giấy đề nghị hưởng chế độ BHXH khi người hưởng từ trần

(1) Giấy này được lập để thân nhân của người hưởng chế độ BHXH được lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH trong trường hợp người đang hưởng chết nhưng còn những tháng chưa nhận lương hưu, trợ cấp BHXH.

(2) Người khai là thân nhân của người hưởng đã từ trần, đại diện cho các thân nhân lĩnh tiền lương hưu, trợ cấp BHXH của người hưởng đã từ trần có những tháng chưa nhận lương hưu, trợ cấp BHXH.

(3) (4) Thân nhân của người từ trần là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, cha mẹ của vợ hoặc chồng, vợ hoặc chồng, con.

(5) Ghi chính xác theo giấy chứng tử, giấy báo tử.

(6) Người khai phải xin xác nhận của chính quyền địa phương nơi đang cư trú.

(7) Sau khi có đầy đủ chữ ký của những thân nhân thuộc diện kê khai và có xác nhận của chính quyền địa phương, người khai gửi cơ quan BHXH để lĩnh tiền chế độ của người đang hưởng đã từ trần.

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.