Công văn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp
Công văn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.
Mẫu số 05A-HSB
CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: .../...... V/v giải quyết trợ cấp | ...., ngày .... tháng …. năm .…. |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ......................................................
1. Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):
………………………………………………………………………………….
Số điện thoại (nếu có): ....................................................................
2. Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:
- Họ tên .................................................... Số sổ BHXH: .............
Số CMND ....................... do ....................... cấp ngày ......... tháng ....... năm ...........
- Nghề nghiệp: ................................... Đơn vị (hoặc nơi làm việc) ...............................
- Nhiệm vụ được phân công khi bị TNLĐ/BNN: …………...............................................
- Địa chỉ nơi cư trú khi bị TNLĐ/BNN (1): ....................................................................
................................................................................................................................
- Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (2)
3. Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động...): ..................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà ....................................................................................................................
(3) ..........................................................................................................................
Nơi nhận: - …………….; - …………….. | THỦ TRƯỞNG (ký, đóng dấu) |
Ghi chú:
- (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;
- (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN;
- (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì bổ sung nội dung: “Ông/bà ....................... có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thông qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản ........., số tài khoản .........................., mở tại Ngân hàng ......................................., chi nhánh ...............................”;
Tham khảo thêm
Quyết định về việc hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp một lần Ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội
Đơn đề nghị chuyển nơi nhận lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng Mẫu số 16A-HSB
Quyết định về việc cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình Ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu 17-KNĐ: Giấy chứng nhận người vào Đảng trong thời gian tổ chức đảng xem xét kết nạp 2024
-
Hướng dẫn thủ tục đăng kí khai sinh có yếu tố nước ngoài năm 2024
-
Phiếu đánh giá chất lượng Đảng viên 2024 mới cập nhật
-
Biên bản bàn giao tài sản 2024
-
Phiếu khai báo tạm trú, tạm vắng, khai nhân khẩu 2024
-
2 Mẫu đơn tố cáo bạo hành gia đình 2024 chuẩn
-
Mẫu quyết định công nhận gia đình văn hóa 2024 mới nhất
-
Mẫu số S5-HKD: Sổ theo dõi tình hình thanh toán tiền lương và các khoản nộp theo lương của người lao động
-
5 Mẫu đơn xin nghỉ việc của công nhân 2024 mới nhất
-
Đơn xin xác nhận tạm hoãn nghĩa vụ quân sự 2024