Mẫu 03-HG: Biên bản ghi nhận ý kiến của người khởi kiện/người yêu cầu về việc lựa chọn hòa giải, lựa chọn Hòa giải viên

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN
GHI NHẬN Ý KIẾN CỦA NGƯỜI KHỞI KIỆN/NGƯỜI YÊU CẦU VỀ VIỆC LỰA CHỌN HÒA GIẢI, LỰA CHỌN HÒA GIẢI VIÊN

Hồi …… giờ …… phút ngày …. tháng …. năm …………………………………………………

Tại …………………………………………………………………………………………………….

Người ghi nhận ý kiến:⁽¹⁾……………………………………………………………………………. đã tiến hành ghi nhận ý kiến của⁽²⁾…………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………. Là người khởi kiện/người yêu cầu trong vụ việc⁽³⁾………………………………………………………………….

Ý kiến của người khởi kiện /người yêu cầu như sau:

1. Lựa chọn hòa giải: Đồng ý □ Không đồng ý □

2. Lựa chọn Hòa giải viên: Có □ Không □

Hòa giải viên được lựa chọn: ⁽⁴⁾……………………….Địa chỉ ……………………………………

Thuộc danh sách Hòa giải viên của Tòa án⁽⁵⁾……………………………………………

Biên bản này được lập thành hai bản, một bản giao cho người khởi kiện/ người yêu cầu và một bản lưu hồ sơ vụ việc. Biên bản đã được đọc lại cho người khởi kiện/người yêu cầu nghe và họ không có ý kiến gì khác.