Đơn vị tính

Thiệt hại trong xã, phường

Ghi nơi thiệt hại

Số lượng

Ước trị giá (triệu đồng)

nặng nhất theo từng loại

A

B

1

2

3

A. Công trình phòng chống lụt, bão và công trình hạ tầng

-

x

I. Công trình phòng chống lụt, bão

-

x

1. Chiều dài các đoạn đê bị vỡ, bị cuốn trôi

M

x

2. Chiều dài các đoạn đê bị sạt lở

M

x

3. ước khối lượng đất đê bị sạt lở, bị cuốn trôi

m³

x

4. Chiều dài các đoạn kè bị vỡ, bị cuốn trôi

M

x

5. ước khối lượng đá kè bị vỡ, bị cuốn trôi

m³

6. ước khối lượng bê tông bị sạt lở, bị cuốn trôi

m³

II. Công trình thuỷ lợi

-

x

7. Số lượng công trình phai, đập, cống bị phá huỷ

cái

8. Số lượng công trình phai, đập, cống bị hư hỏng

cái

9. Số trạm bơm bị phá huỷ, hư hỏng

cái

10. Chiều dài kênh mương bị sạt lở, bị cuốn trôi

m

x

11. ước khối lượng đất bị sạt lở, cuốn trôi

m³

12. ước khối lượng đá bị sạt lở, cuốn trôi

m³

13. ước khối lượng bê tông bị sạt lở, cuốn trôi

m³

III. Công trình giao thông, thuỷ sản

-

x

14. Số tầu, thuyền bị phá huỷ, bị chìm

Chiếc

15. Số tầu, thuyền bị hư hại

Chiếc

16. Số tầu, thuyền bị mất tích

Chiếc

x

17. Số cầu, cống bị phá huỷ

Chiếc

18. Số cầu, cống bị hư hỏng

Chiếc

19. Chiều dài đường xe cơ giới bị sát lở, bị cuốn trôi

M

20. Chiều dài đường xe cơ giới bị ngập

M

x

21. ước khối đất, đá, bê tông,... bị sạt lở, bị cuốn trôi

m³

22. Số ô tô bị hỏng, bị trôi

Chiếc

23. Số ô tô bị hư hại

Chiếc

IV. Công trình điện và bưu điện

-

x

24. Số cột điện trung và cao thế bị gãy, đổ

Cột

25. Số cột điện hạ thế bị đổ

Cột

26. Số trạm biến thế bị ngập, hư hại

Trạm

27. Số cột đường dây thông tin bị đổ

Cột

28. Số lượng dây thông tin bị cuốn trôi

Km

B- Thiệt hại về sản xuất kinh doanh

-

x

29. Diện tích lúa bị ngập, bị hư hỏng

Ha

x

29.1- Trong đó: Diện tích lúa bị mất trắng

Ha

30. Diện tích mạ bị ngập, bị hư hỏng

Ha

31. Diện tích hoa màu bị ngập, bị hư hỏng

Ha

31.1- Trong đó: Diện tích hoa màu bị mất trắng

Ha

32. Diện tích cây ăn quả bị hỏng

Ha

33. Diện tích cây công nghiệp bị ngập, bị hư hỏng

Ha

34. Diện tích cây phòng hộ bị hư hỏng

Ha

35. Diện tích vườn ươm cây giống bị hư hỏng

Ha

36. Số trâu, bò bị chết

Con

37. Số lợn bị chết

Con

38. Gia súc, gia cầm khác bị thiệt hại

-

x

39. Diện tích nuôi trồng thuỷ hải sản bị hư hỏng

Ha

40. Số lượng nhà xưởng, kho tàng, khách sạn, cửa hàng, công trình phục vụ SXKD.... bị hư hỏng

Cái

41. Số lượng máy móc, thiết bị, vật tư hàng hoá, sản phẩm bị cuốn trôi (ghi cụ thể số lượng và đơn vị tính từng loại)

-

x

+ Số lượng máy nông nghiệp bị hư hỏng

Chiếc

+ Số lượng máy bơm điện bị ngập, bị hư hỏng

Chiếc

+ Số lượng phân bón bị ngập, bị trôi

Tấn

+ Số lượng thuốc trừ sâu bị ngập, bị trôi

Tấn

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

......................................

....

42. Số lượng từng loại máy móc, thiết bị, vật tư hàng hoá, sản phẩm bị hư hỏng, bị ẩm, ướt, ngập nước nhưng có thể sửa chữa, phục hồi

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

......................................

....

C- Thiệt hại về công trình văn hoá, phúc lợi

-

x

43. Số phòng học bị sập đổ, bị cuốn trôi

Phòng

44. Số phòng học bị ngập, bị hư hại một phần

Phòng

45. Số phòng khám, phòng điều trị, trạm xá, trạm điều dưỡng bị sập đổ, bị cuốn trôi

Phòng

46. Số phòng khám, phòng điều trị, trạm xá, trạm điều dưỡng bị ngập và bị hư hại một phần

Phòng

47. Số lượng công trình văn hoá, phúc lợi khác bị hư hỏng nặng (ghi cụ thể từng loại, số lượng và đơn vị tính)

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

......................................

....

D- Nhà ở bị thiệt hại

-

x

48. Số nhà ở bị sập, bị cuốn trôi

Nhà

49. Số nhà ở bị ngập nước

Nhà

50. Số nhà ở bị sạt lở, tốc mái

Nhà

E- Môi trường sinh thái và đời sống

-

x

51. Số người mất nhà ở do nhà bị sụp đổ hoặc bị cuốn trôi

Người

52. Số người tạm thời không có chỗ ở do nhà ở bị ngập nước

Người

53. Diện tích vùng dân cư bị ô nhiễm do thuốc sâu, xăng dầu, phân bón, hoá chất độc hại tan trong nước

Km²

x

F. Tài sản khác bị thiệt hại (nếu có) (Ghi rõ từng loại, số lượng và đơn vị tính)

-

x

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

......................................

....

G. ước tính tổng giá trị thiệt hại

-

x

H. Kết quả khắc phục bước đầu hậu quả lụt, bão

-

x

1- Cứu hộ người và tài sản

-

x

- Số người được cứu

Người

x

- Số tài sản được cứu (ghi rõ từng loại)

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

+ ......................................

....

......................................

....

2. Cứu trợ, giúp đỡ và ổn định đời sống

-

x

- Số người được trợ giúp

Người

x

- Số tiền trợ giúp

-

x