1

Họ/
Family name

Tên đệm
/Middle name

Tên
/First name

.....................

......................

.................

2

Ngày sinh/Date of birth:

Ngày/Day ..... tháng/month
.... năm/year ....

3

Giới tính/Gender:

□ Nam/
Male

□ Nữ/
Female

4

Nơi sinh/Place of birth:

Thành phố/City ...............................

Nước/Country ................................

5

Quốc tịch/Nationality:

.................................................

6

Nghề nghiệp/Occupation:

.................................................

7

Tôn giáo/Religion:

.................................................

8

Hộ chiếu/Passport:

Số/Number: ....................

Nơi cấp/
Place of issue: ...........

Ngày cấp/Date of issue:

...................................

Ngày hết hạn/
Expiry date:

.....................

9

Tình trạng hôn nhân/

Marital status:

□ Độc thân/Single

□ Đã kết hôn/Married

□ Ly dị/Divorced

10

Tiếng mẹ đẻ/Native language:

...................................................

11

Địa chỉ liên hệ trong nước/

Home country contact address:

....................................................

...................................................

12

Điện thoại nhà riêng trong nước
/Home phone number in your home country:

............................

13

Người liên hệ khi cần báo tin ở trong nước/Contact person in
your home country in case of emergency:

Họ tên/Full name

....................................................................

Quan hệ/
Relationship

................................................

Địa chỉ nơi ở/Residential address

....................................................................

....................................................................

Nơi làm việc/
Place of work

.................................................

...................................................

Điện thoại/Phone number

....................................................................

Email

...................................................

14

Quá trình học tập/Educational background:

Năm học

Academic year

Cơ sở đào tạo

Institution

Ngành học

Field of Study

Văn bằng, chứng chỉ

Qualifications

.................

.............................

...............................

............................

15

Quá trình công tác/Employment record:

15.1 Cơ quan công tác/Employer:

.................................................................................

Thời gian công tác/Time of employment:

Từ/From: tháng/month... năm/year...

Đến/To: tháng/month.... năm/year...

Vị trí công tác/Job Title:

..................................................................................

Mô tả công việc/Job Description:

..................................................................................

15.2 Cơ quan công tác/Employer:

..................................................................................

Thời gian công tác/Time of employment:

Từ/From: tháng/month .... năm/year....

Đến/To: tháng/month .... năm/year....

Vị trí công tác/Job Title:

..................................................................................

Mô tả công việc/Job Description:

..................................................................................

16

Tự đánh giá trình độ tiếng Việt/Self assessed Vietnamese language proficiency:

□ Không biết tiếng Việt/Zero Vietnamese proficiency

□ Biết tiếng Việt /Some Vietnamese Proficiency

Chọn trình độ tương ứng ở cột bên cạnh/Tick appropriate box in the next column:

□ Sơ cấp/Elementary

□ Trung cấp/Intermediate

□ Cao cấp/Advanced

Nếu bạn đã học ở Việt Nam bằng tiếng Việt, hãy điền các thông tin dưới đây/If you have studied in Vietnam in Vietnamese, complete all following required information:

Tên các trường đã học/Names of institutions attended:

..............................................................

Tổng thời gian đã học/Total length of study:

..... giờ/hours .... tháng/months .... năm/years

Giấy chứng nhận trình độ tiếng Việt/Certificate of Vietnamese language proficiency:

□ Không/No

□ Có/Yes Trình độ/Level: ...................

Loại văn bằng tốt nghiệp đã được cấp/Types of qualifications awarded:

□ THPT/High school □ Cao đẳng/College

□ Đại học/Bachelor □ Thạc sĩ/Master

□ Tiến sĩ/Doctor

17

Trình độ tiếng Anh/English Language Proficiency:

□ Không biết tiếng Anh/Zero English proficiency

□ Biết tiếng Anh/Some English Proficiency

Chọn trình độ tương ứng ở cột bên cạnh/Tick appropriate box in the next column:

□ Sơ cấp/Elementary

□ Trung cấp/Intermediate

□ Cao cấp/Advanced

18

Ngoại ngữ khác/Other foreign languages:

.................................... Trình độ/Level: ............................................

19

Khóa học đăng ký/Proposed Study Program:

□ Tiểu học/Primary School □ Trung học cơ sở/Lower Secondary School

□ Trung học phổ thông/Upper Secondary School

□ Trung cấp chuyên nghiệp/Secondary Professional and Technical School

□ Cao đẳng/Associate □ Đại học/Bachelor

□ Thạc sĩ/Master □ Tiến sĩ/PhD

□ Thực tập sinh/Research Fellowship □ Khóa học ngắn hạn/Short-term training course

20

Ngành học, lĩnh vực nghiên cứu đăng ký/Proposed field of study/research:

.............................................................................................

21

Thời gian học đăng ký/Proposed period of study:

Từ/From:.............. ngày/day .... tháng/month .... năm/year.

Đến/To:........... ngày/day .... tháng/month .... năm/year.

22

Cơ sở giáo dục đăng ký/Proposed educational institution for study/research:

.............................................................................................

23

Ngôn ngữ đăng ký sử dụng cho khóa học/Proposed language medium for study:

□ Tiếng Việt/Vietnamese □ Tiếng Anh/English

□ Ngôn ngữ khác/Other language: ..................................................

24

Thành viên trong gia đình đang ở Việt Nam (nếu có)/Your family members living in Vietnam (if any):

Họ tên/Full name

1.................................

2.................................

Quan hệ/Relationship

.............................................

.............................................

Địa chỉ/Address

......................................

......................................

25

Chi phí trong thời gian học tập tại Việt Nam/Source of funding for your study in Vietnam:

□ Học bổng Chính phủ Việt Nam/Vietnamese Government Scholarship

□ Học bổng khác/Other Scholarship

□ Tự túc kinh phí/Self-funding

26

Tôi, người ký tên dưới đây, xin cam đoan tất cả thông tin tôi ghi trong Phiếu đăng ký này là hoàn toàn trung thực và chính xác. Tôi xin cam kết tuân thủ Pháp luật của Việt Nam, Quy chế quản lý lưu học sinh nước ngoài học tập tại Việt Nam và nội quy, quy định của cơ sở đào tạo, cơ sở nội trú trong suốt thời gian lưu học tại Việt Nam.

I, the undersigned, hereby acknowledge that all the information on this Application Form is true and correct to the best of my knowledge. I hereby undertake to comply strictly with all the laws and the regulations of the Vietnamese Government, all regulations applicable to international students studying in Vietnam, all regulations of the educational institutions and accommodation providers throughout my stay in Vietnam.

Ngày/Day.....tháng/month ......... năm/year .........................................................................

Ký tên/Applicant’s signature: .........................................................................................