Mẫu chứng từ chất thải nguy hại

TỈNH/THÀNH PHỐ CHỨNG TỪ CHẤT THẢI NGUY HẠI

…………………………………………….. Số:…………………………

1. Chủ nguồn thải:………………………….................................……..…Mã số QLCTNH:…………………………....

Địa chỉ văn phòng:…………………………………………………………......................... ĐT: ……………………...

Địa chỉ cơ sở:………………………………………………………………......................... ĐT: ……………………...

2. Chủ xử lý CTNH 1:……………………………………………….......Mã số QLCTNH:…………………………....

Địa chỉ văn phòng:……………………………………………………………..................... ĐT: ……………………...

Địa chỉ cơ sở/đại lý:……………………………………….…………………........................ĐT: ……………………..

3. Chủ xử lý CTNH 2 :……………………………………………………Mã số QLCTNH: ........................................

Địa chỉ văn phòng:…………………………………………………………………………. ĐT: ……………………...

Địa chỉ cơ sở:……………………………………………………………............................. ĐT: ……………………...

4. Kê khai CTNH chuyển giao (sử dụng thêm trang phụ lục cho bảng dưới đây nếu không ghi đủ)

Số TT

Tên CTNH

Trạng thái tồn tại

Mã CTNH

Số lượng (kg)

Phương pháp xử lý ^#

Rắn

Lỏng

Bùn

^# Ghi lần lượt ký hiệu của phương pháp xử lý đã áp dụng đối với từng CTNH: TC (Tận thu/tái chế); TH (Trung hòa); PT (Phân tách/chiết/lọc/kết tủa); OH (Oxy hóa); SH (Sinh học); ĐX (Đồng xử lý); TĐ (Thiêu đốt); HR (Hóa rắn); CL (Cô lập/đóng kén); C (Chôn lấp); SC (Sơ chế); Khác (ghi rõ tên phương pháp).

5. Xuất khẩu CTNH (nếu có) Nước nhập khẩu:……………………………. Cửa khẩu nhập…………...................

Số hiệu phương tiện:…………..... Ngày xuất cảng:……………......Cửa khẩu xuất: ………….........………………….

7. Xác nhận việc tiếp nhận đủ số lượng và loại CTNH như kê khai ở mục 4

7.1. Họ tên người nhận thay mặt chủ xử lý CTNH 1:………………........ Ký:…………………Ngày:…………………

7.2. Họ tên người nhận thay mặt chủ xử lý CTNH 2:………...................... Ký:………………Ngày:………………….

6. Chủ nguồn thải xác nhận đã thống nhất để kê khai chính xác các thông tin ở mục 1-4 (hoặc 5)

…………………, ngày……..tháng……. năm………

(ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)

8. Chủ xử lý CTNH (cuối dùng) xác nhận đã hoàn thành việc xử lý an toàn tất cả CTNH bằng các phương pháp như kê khai ở mục 4

……………………, ngày……..tháng……. năm………

(ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)

^@Liên số: 1¨ - 2¨ 2^S¨ - 2^T¨ - 3¨ - 3^S¨ - 3^T¨ - 4¨ - 5¨