Phiếu xác định mức độ khuyết tật trẻ em dưới 6 tuổi
Phiếu xác định mức độ khuyết tật của trẻ em dưới 6 tuổi là biểu mẫu phiếu xác định mức độ khuyết tật được ban hành theo Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung mẫu phiếu và tải về sử dụng.
Mẫu số 02
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MĐKT | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT ĐỐI VỚI TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI
I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật
- Họ và tên:...................................................................................................................
- Sinh ngày…….tháng……..năm……. Giới tính:..........................................................
- Hộ khẩu thường trú: ..................................................................................................
- Nơi ở hiện nay: .........................................................................................................
II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)
- Họ và tên: .....................................................................................…...........................
- Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: ......................................................
- Số CMND hoặc thẻ căn cước: .......................................................…..........................
- Hộ khẩu thường trú: ........................................................................….........................
- Nơi ở hiện nay: ..................................................................................…......................
- Số điện thoại: ...........................................................................................…...............
III. Xác định dạng khuyết tật
STT | Các dạng khuyết tật | Có | Không |
1 | Khuyết tật vận động | ||
1.1 | Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân | ||
1.2 | Thiếu tay hoặc không cử động được tay | ||
1.3 | Thiếu chân hoặc không cử động được chân | ||
1.4 | Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ | ||
1.5 | Cong, vẹo chân tay; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác ở đầu, cổ, lưng, tay, chân | ||
1.6 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động | ||
2 | Khuyết tật nghe, nói | ||
2.1 | Không phát ra âm thanh, lời nói | ||
2.2 | Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu | ||
2.3 | Không nghe được | ||
2.4 | Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm | ||
2.5 | Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe | ||
2.6 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói | ||
3 | Khuyết tật nhìn | ||
3.1 | Mù một hoặc hai mắt | ||
3.2 | Thiếu một hoặc hai mắt | ||
3.3 | Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật | ||
3.4 | Khó khăn khi phân biệt màu sắc | ||
3.5 | Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc | ||
3.6 | Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt | ||
3.7 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn | ||
4 | Khuyết tật thần kinh, tâm thần | ||
4.1 | Thường xuyên lên cơn co giật | ||
4.2 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh thần kinh, tâm thần, tâm thần phân liệt | ||
5 | Khuyết tật trí tuệ | ||
5.1 | Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi | ||
5.2 | Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn | ||
5.3 | Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ | ||
5.4 | Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ | ||
6 | Khuyết tật khác | ||
6.1 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp | ||
6.2 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp | ||
6.3 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm |
IV. Xác định mức độ khuyết tật
STT | Các dấu hiệu | Có | Không |
1 | Khuyết tật đặc biệt nặng | ||
1.1 | Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân hoặc liệt toàn thân | ||
1.2 | Thiếu hai tay | ||
1.3 | Thiếu hai chân hoặc liệt hoàn toàn hai chân | ||
1.4 | Thiếu một tay và thiếu một chân | ||
1.5 | Mù hai mắt hoặc thiếu hai mắt | ||
1.6 | Liệt hoàn toàn hai tay hoặc liệt nửa người | ||
1.7 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên mắc một hoặc nhiều loại bệnh: bệnh bại não, não úng thủy, tâm thần phân liệt | ||
2 | Khuyết tật nặng | ||
2.1 | Không cử động được một tay hoặc không cử động được một chân | ||
2.2 | Thiếu một tay | ||
2.3 | Thiếu một chân | ||
2.4 | Mù một mắt | ||
2.5 | Thiếu một mắt | ||
2.6 | Câm và điếc hoàn toàn |
V. Đề xuất kết luận dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật:
1. Dạng khuyết tật (Ghi rõ dạng khuyết tật hoặc không khuyết tật):
………………………………………………………………………………………......
2. Mức độ khuyết tật: …...…………………………………………………………….
3. Không đưa ra được kết luận về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật:
………………………………………………………………………………………...
Người ghi phiếu | …………., ngày ...tháng ...năm ……. |
HƯỚNG DẪN GHI MẪU SỐ 02 PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT ĐỐI VỚI TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI
1. Nếu được đánh giá là “có” ở 1 trong các dấu hiệu của dạng khuyết tật tại Mục III thì kết luận các dạng khuyết tật tương ứng theo quy định của Luật người khuyết tật: khuyết tật vận động; khuyết tật nghe, nói; khuyết tật nhìn; khuyết tật thần kinh, tâm thần; khuyết tật trí tuệ; khuyết tật khác.
2. Nếu được đánh giá là “không” ở tất cả các dấu hiệu của dạng khuyết tật tại Mục III thì đề xuất kết luận ghi không khuyết tật.
3. Nếu được đánh giá là “có” ở ít nhất một trong các dấu hiệu của mức độ khuyết tật tại Mục IV thì ở phần đề xuất kết luận sẽ ghi mức độ khuyết tật tương ứng nặng nhất.
a) Trường hợp trẻ em đã xác định được dạng khuyết tật nhưng không thuộc mức độ khuyết tật đặc biệt nặng và khuyết tật nặng tại Mục IV thì đề xuất kết luận ghi là mức độ khuyết tật nhẹ.
b) Trường hợp không đưa ra được kết luận về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật nhưng có các dấu hiệu khiến cho đọc, viết, tính toán, kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hàng ngày gặp khó khăn hoặc Hội đồng không thống nhất về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật của trẻ em thì Hội đồng chuyển lên Hội đồng Giám định y khoa thực hiện xác định dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật.
- Chia sẻ:
Trần Thu Trang - Ngày:
Bài viết hay Thủ tục hành chính
Mẫu lời nhận xét thực tập tốt nghiệp
Mẫu đơn đề nghị bổ sung nhân sự
Mẫu GCN hoàn thành khóa bồi dưỡng kiến thức pháp luật, nghiệp vụ xuất bản, in
Mẫu biên bản bất thường xác nhận hàng hóa không còn nguyên vẹn, bao bì rách vỡ
Mẫu kết quả thực hiện dự án hỗ trợ phát triển sản xuất chương trình 135
Mẫu quyết định truy tìm
- Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình 
Giáo dục - Đào tạo 
Tín dụng - Ngân hàng 
Biểu mẫu Giao thông vận tải 
Khiếu nại - Tố cáo 
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý 
Thuế - Kế toán - Kiểm toán 
Đầu tư - Kinh doanh 
Việc làm - Nhân sự 
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu 
Xây dựng - Nhà đất 
Văn hóa - Du lịch - Thể thao 
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh 
Bảo hiểm 
Dịch vụ công trực tuyến 
Mẫu CV xin việc 
Biển báo giao thông 
Biểu mẫu trực tuyến