Mẫu số 11: Tờ khai đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đăng ký quyền liên quan

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI
GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ QUYỀN LIÊN QUAN

Kính gửi: Cục Bản quyền tác giả, Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch

1. Thông tin cấp lại

Số Giấy chứng nhận đăng ký quyền liên quan đã cấp:…………………..

Cấp ngày…………….tháng…………….năm……………………………

Tên cuộc biểu diễn/Bản ghi âm, ghi hình/Chương trình phát sóng:……..

Loại hình:………….……………………………………………………

Chủ sở hữu quyền liên quan:……………………………………………..

Số Chứng minh nhân dân/ Căn cước/ Căn cước công dân/ Hộ chiếu (hoặc Số đăng ký doanh nghiệp/ Quyết định/ Giấy phép thành lập nếu là tổ chức):…………………

Lý do cấp lại Giấy chứng nhận đăng ký quyền liên quan:

☐ Rách, hư hỏng Giấy chứng nhận đăng ký quyền liên quan

☐ Mất Giấy chứng nhận đăng ký quyền liên quan

2. Bên được ủy quyền nộp hồ sơ (nếu có):

Họ và tên/Tên tổ chức:…………………………………………………………..

Số Căn cước/ Căn cước công dân/ Hộ chiếu (hoặc Mã số doanh nghiệp/ Quyết định/ Giấy phép thành lập nếu là tổ chức): …………………………………

Ngày cấp: ……………………….. tại: ………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………....

Số điện thoại:……………………………Email:……………………..

Tôi/Chúng tôi cam đoan 02 bản sao bản định hình cuộc biểu diễn/ bản ghi âm, ghi hình/ chương trình phát sóng đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đăng ký quyền liên quan giống với bản sao bản định hình cuộc biểu diễn/ bản ghi âm, ghi hình/ chương trình phát sóng đã được đóng dấu, ghi số Giấy chứng nhận đăng ký quyền liên quan; cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi/chúng tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Hướng dẫn:

(*) Trường hợp có đồng chủ sở hữu quyền liên quan thì phải có chữ ký của tất cả các đồng chủ sở hữu quyền liên quan. Tờ khai có thể do một trong số các đồng chủ sở hữu quyền liên quan ký tên nếu có văn bản ủy quyền của các đồng chủ sở hữu quyền liên quan còn lại theo quy định của pháp luật.