Mẫu phiếu công khai dịch vụ khám chữa bệnh nội trú

Phiếu công khai dịch vụ khám chữa bệnh

Tải về

Mẫu phiếu về việc công khai dịch vụ khám chữa bệnh nội trú

Mẫu phiếu về việc công khai dịch vụ khám chữa bệnh nội trú là mẫu phiếu được lập ra để ghi chép về việc công khai dịch vụ khám chữa bệnh nội trú. Mẫu nêu rõ nội dung công khai, dịch vụ khám và chữa bệnh... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Mẫu đơn đăng ký tiếp tục ở lại nội trú

Mẫu đơn xin ở nội trú

Đơn xin đi tranh thủ

Nội dung cơ bản của mẫu phiếu về việc công khai dịch vụ khám chữa bệnh nội trú như sau:

Bộ Y tế (Sở Y tế).................

BV:........................

Khoa:...................

PHIẾU CÔNG KHAI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH NỘI TRÚ

Họ tên người bệnh:.............................

Ngày sinh:...../...../......... Giới tính: Nam □ Nữ □

Số giường:... Số buồng:... Ngày vào viện:.../.../....

Chẩn đoán:...............................

TT	Tên Dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Đơn vị	Số lượng (theo ngày/tháng) (cách ghi ngày tháng: ví dụ 20/10/2017 ghi là 20.10)	Ghi chú
TT	Tên Dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Đơn vị
1	Xét nghiệm



	…
2	Chẩn đoán hình ảnh



	…
3	Thăm dò chức năng


	…
4	Dịch vụ kỹ thuật


	…
5	Máu và chế phẩm máu


	…
6	Thuốc, dịch truyền (tên, nồng độ/hàm lượng)



	…
7	Vật tư y tế (không có trong dịch vụ kỹ thuật)


	…
Người lập phiếu (hàng ngày ghi tên vào ô)
Ký xác nhận của người bệnh □ người nhà □

Ghi chú: Phiếu được lập hàng ngày, treo ở đầu hoặc cuối giường bệnh. Khi bệnh nhân ra viện: Phiếu được dán sau phiếu Chăm sóc, lưu trong Hồ sơ bệnh án