PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU

Kính gửi: …………………………….

I. Thông tin về người viết phiếu báo

1. Họ và tên ⁽¹⁾: …………………………………..................................... 2. Giới tính:.....

3. CMND số:……….............…………………….4. Hộ chiếu số:..................................

5. Nơi thường trú:...................................................................................................

6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: .......................................................................................

…………...................…………………………………….. Số điện thoại liên hệ:..............

II. Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu

1. Họ và tên ⁽¹⁾:……………..................................……………………. 2. Giới tính:........

3. Ngày, tháng, năm sinh:……/….../…................ 4. Dân tộc:……..5. Quốc tịch:.........

6. CMND số:……………………………. 7. Hộ chiếu số:..............................................

8. Nơi sinh:.............................................................................................................

9. Nguyên quán:.....................................................................................................

10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:................................................................................

11. Nơi thường trú:.................................................................................................

12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: .....................................................................................

…………………................……………..……………… Số điện thoại liên hệ:.................

13. Họ và tên chủ hộ:……………....................………….14. Quan hệ với chủ hộ:........

15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu ⁽²⁾:...........................................................

..............................................................................................................................

16. Những người cùng thay đổi:

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN (4):................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

____________

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu

(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu ...

(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.

(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.

Ghi chú: Trường hợp người viết phiếu báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu thì công dân chỉ cần kê khai những nội dung quy định tại mục II

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN XIN TÁCH SỔ HỘ KHẨU

Kính gửi: Ban công an xã ............

Tôi tên là ............................................................... là chủ hộ gia đình, hộ khẩu số ........... số hồ sơ hộ khẩu ................ đăng ký thường trú tại thôn ............................. xã ........, huyện ......., tỉnh ...................

Để thuận tiện điều kiện sinh hoạt trong gia đình và nghĩa vụ quyền lợi của công dân trong việc thực hiện Luật cư trú. Nay tôi làm đơn xin tách sổ hộ khẩu cho các nhân khẩu trong hộ gia đình để lập hộ riêng như sau:

1. Họ và tên ..................................................Sinh ngày ..........................................

2. Họ và tên ..................................................Sinh ngày ..........................................

3. Họ và tên ..................................................Sinh ngày ..........................................

4. Họ và tên ..................................................Sinh ngày ..........................................

5. Họ và tên ..................................................Sinh ngày ..........................................

6. Họ và tên ..................................................Sinh ngày ..........................................

Tổng số tách hộ gồm có: ....................... nhân khẩu.

Vậy tôi làm đơn này đề nghị Ban công an xã ...... xét tách hộ riêng cho các thành viên trên, tôi xin chấp hành các quy định và thủ tục, hồ sơ liên quan đến tách sổ hộ khẩu theo quy định tại điều 27 của luật cư trú ngày 29/11/2006.