ĐƠN KHIẾU NẠI QUY TRÌNH KHÁM CHỮA BỆNH

(V/v: quy trình khám chữa bệnh tại bệnh viện/cơ sở y tế …)

Kính gửi: Giám Đốc bệnh viện …

Tôi tên là:………………. Sinh ngày:................

Địa chỉ:……………………………………………

Số điện thoại:……………………………………

I. Tóm tắt vụ việc khiếu nại

Vào ngày……tháng……năm……, tôi có đăng ký khám bệnh dịch vụ (khám theo yêu cầu) tại …, trước khi đến khám tôi tìm hiểu được biết quy tình khám bệnh theo yêu cầu tại bệnh viện như sau:

1. Đăng kí khám
2. Đóng tiền, nhận số thứ tự và được chỉ dẫn phòng khám
3. Khám chuyên khoa tại các phòng khám theo số thứ tự
4. Thực hiện các xét nghiệm Cận lâm sàng theo chỉ định của Bác sĩ (nếu có)
5. Trở lại phòng khám ban đầu để được BS kết luận, tư vấn tòa thuốc

Xong trên thực tế thực hiện, việc tìm phòng khám vô cùng mất thời gian do không có người chỉ dẫn cũng như bảng thông báo. Và sau khi khám sau quay trở lại phòng khám bệnh nhận không được nhận sự tư vấn của BS, mà chỉ được trả cuốn sổ khám bệnh để đi lấy thuốc.

II. Những quyền và lợi ích hợp pháp bị xâm hại

……………………………………………………

III. Yêu cầu giải quyết khiếu nại

– Đền bù thiệt hại;

– Xử lý, giải quyết, khắc phục hiện tượng sai phạm

……………………………………………………

Tôi xin cam đoan về nội dung khiếu nại trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về nội dung đã khiếu nại.

Mong quý cơ quan sớm xét và giải quyết để bảo vệ quyền lợi cho tôi cũng như những bệnh nhân khác.

Xin chân thành cảm ơn./.

ĐƠN KHIẾU NẠI
(Về: … của Bệnh viện/Ông/Bà …)

- Căn cứ Luật Khiếu nại năm 2011;

- Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

- Căn cứ Hành vi/Văn bản…

Là chủ thể đã ký văn bản/ là chủ thể quản lý người có hành vi bị khiếu nại)

Tên tôi là: … Sinh năm: …

Căn cước công dân/Chứng minh nhân dân số: … do CA … cấp ngày…./…./…

Địa chỉ thường trú: …

Hiện đang cư trú tại: …

Số điện thoại liên hệ: …

Là: … (ví dụ: Bệnh nhân của Khoa … trong thời gian từ … đến …)

Tôi xin trình bày sự việc sau: …

(Trình bày về nguyên nhân, lý do dẫn tới việc làm đơn khiếu nại)

Căn cứ điểm … Khoản … Điều … Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009:

“… ”(Trích văn bản, nếu có)

VÍ dụ:

Căn cứ Điều 11 Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009:

“Điều 11. Quyền được cung cấp thông tin về hồ sơ bệnh án và chi phí khám bệnh, chữa bệnh

1. Được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu bằng văn bản, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác.

2. Được cung cấp thông tin về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, giải thích chi tiết về các khoản chi trong hóa đơn thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.”

Tôi nhận thấy, mình có quyền …(ví dụ: được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu) theo quy định trên. Tuy nhiên, khi tôi có yêu cầu, … (ví dụ: Ông: … -người đứng đầu Bệnh viện…) thực hiện nghĩa vụ … (như: cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án của mình), Ông… đã từ chối thực hiện mà không đưa ra lý do.

Do vậy, tôi làm đơn này để khiếu nại hành vi/văn bản … của … về … tới Quý cơ quan. Tôi đề nghị quý cơ quan xem xét và giải quyết việc này theo quy định của pháp luật, bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của tôi.

Tôi đề nghị Quý cơ quan:

-… (những nội dung mà người khiếu nại muốn chủ thể giải quyết đơn thực hiện)

Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trên hoàn toàn đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về những nội dung này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!