HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA:

- Tự nguyện: □

- Bắt buộc: □

HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA:

- Tự nguyện: □

HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA:

- Tự nguyện: □

Số báo cáo/Mã số sự cố:

Ngày báo cáo: / /

Đơn vị báo cáo: ...............

Số báo cáo/Mã số sự cố:

Ngày báo cáo: / /

Thông tin người bệnh

Đối tượng xảy ra sự cố

Họ và tên:

□ Người bệnh

Số bệnh án:

□ Người nhà/khách đến thăm

Ngày sinh:

□ Nhân viên y tế

Giới tính: Khoa/phòng

□ Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng

Nơi xảy ra sự cố

Khoa/phòng/vị trí xảy ra sự cố (ví dụ: khoa ICU, khuôn viên bệnh viện)

Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....)

Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....)

Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....)

Ngày xảy ra sự cố: / /

Thời gian:

Mô tả ngắn gọn về sự cố

Mô tả ngắn gọn về sự cố

Mô tả ngắn gọn về sự cố

Mô tả ngắn gọn về sự cố

Mô tả ngắn gọn về sự cố

Đề xuất giải pháp ban đầu

Đề xuất giải pháp ban đầu

Đề xuất giải pháp ban đầu

Đề xuất giải pháp ban đầu

Đề xuất giải pháp ban đầu

Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện

Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện

Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện

Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện

Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện

Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm

Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan

□ Có □ Không □ Không ghi nhận

□ Có □ Không □ Không ghi nhận

Thông báo cho người nhà/người bảo hộ

Thông báo cho người bệnh

□ Có □ Không □ Không ghi nhận

□ Có □ Không □ Không ghi nhận

Phân loại ban đầu về sự cố

□ Chưa xảy ra

□ Đã xảy ra

Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố

□ Nặng

□ Trung bình

□ Nhẹ

□ Nặng

□ Trung bình

□ Nặng

□ Trung bình

□ Nặng

□ Trung bình

□ Nặng

□ Trung bình

Thông tin người báo cáo

Họ tên:

Số điện thoại:

Email:

□ Điều dưỡng (chức danh):

□ Người bệnh

□ Người nhà/khách đến thăm

□ Bác sỹ (chức danh):

□ Khác (ghi cụ thể):

Người chứng kiến 1:

Người chứng kiến 2: