CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

——- ***——

……., ngày … tháng … năm……

ĐƠN KHIẾU NẠI CƠ QUAN ĐIỆN LỰC
(V/v: ………………..)

Kính gửi:...................................

Tôi tên là: .................................................................................

Sinh ngày: ..........................................

Số CMND/CCCD:............................. Do Công An ...................... cấp

Địa chỉ tại: .........................................................................................

Số điện thoại liên hệ: .....................................................................

Gia đình tôi hiện đang đóng tiền điện tại chi nhánh .................................., mã số khách hàng là:.............................................

Nay tôi làm đơn khiếu nại đến .........................................(Ban giám đốc/Trưởng chi nhánh/Phòng ....................) vì việc: 

...........................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

Các giấy tờ chứng thực kèm theo: 

1...........................................................................................................

2...........................................................................................................

3...........................................................................................................

Tôi xin cam đoan những điều trình bày trên đây là đúng sự thật và mong được ...............................xem xét, giải quyết để đảm bảo đúng quyền và lợi ích hợp pháp của tôi (gia đình tôi). Kinh mong được giải quyết sớm. 

Chân thành cám ơn.