Mẫu đơn đề nghị cấp thay đổi phạm vi hoạt động trong chứng chỉ khám chữa bệnh

Đơn đề nghị cấp thay đổi phạm vi hoạt động

Tải về

Mẫu đơn xin cấp thay đổi phạm vi hoạt động trong chứng chỉ khám chữa bệnh

Mẫu đơn xin cấp thay đổi phạm vi hoạt động trong chứng chỉ khám chữa bệnh là mẫu đơn được lập ra để xin được cấp thay đổi phạm vi hoạt động trong chứng chỉ khám chữa bệnh. Mẫu nêu rõ nội dung thay đổi... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Mẫu danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Mẫu quyết định tiếp nhận, phân công người hướng dẫn thực hành tại cơ sở khám chữa bệnh

Mẫu đơn đề nghị thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Nội dung cơ bản của mẫu đơn xin cấp thay đổi phạm vi hoạt động trong chứng chỉ khám chữa bệnh như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------

……1…….., ngày.... tháng... năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ..........................2............................

Họ và tên: .............................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................................

Địa chỉ cư trú: ......................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3: .......................................

Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp: ........................................................

Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có): ...........................................

Văn bằng chuyên môn:...................................................... 4 ...............................................

Số chứng chỉ hành nghề:............................... Ngày cấp ............................... Nơi cấp ……

Phạm vi hoạt động chuyên môn đã được cấp: ...................................................................

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị thay đổi: ..............................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây4:

1.	Bản sao hợp lệ văn bằng, chứng chỉ, giấy chứng nhận chuyên môn	□
2.	Giấy xác nhận quá trình thực hành	□
3.	Bản gốc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp	□
4.	Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm	□

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)

1 Địa danh.

2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.

5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.